Ob Arbeitnehmende versicherungsfrei oder versicherungspflichtig sind, hängt von ihrem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt ab.

Dafür wird das monatliche Entgelt im Jahresdurchschnitt betrachtet. Dazu zählen auch Einmalzahlungen, die Angestellte regelmäßig und mit hinreichender Sicherheit erhalten (Infoblatt). Relevant sind damit

  •     das monatliche Bruttoeinkommen
  •     vermögenswirksame Leistungen
  •     Urlaubs- und Weihnachtsgeld bzw. 13. Monatsgehalt
  •     Bereitschaftsvergütungen – sofern sie vertraglich vorgesehen sind und regelmäßig gezahlt werden
  •     Überstundenpauschalen – aber keine gelegentlichen Überstundenvergütungen.

Übersteigt das Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze – auch Versicherungspflichtgrenze genannt – (2024: 69.300 Euro), sind Angestellte versicherungsfrei. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird jährlich entsprechend der durchschnittlichen Lohn- und Gehaltsentwicklung angepasst.

Haben Angestellte zwei oder mehr Arbeitsverhältnisse, werden ihre Jahresarbeitsentgelte addiert. Liegt die Summe der Entgelte über der Versicherungspflichtgrenze, so sind sie versicherungsfrei. Nicht berücksichtigt werden Einkommen aus geringfügigen Beschäftigungsverhältnissen, also unter 520 Euro (2023) im Monat.

Was gilt für Arbeitnehmer, die zusätzlich noch freiberuflich tätig sind?

Wie verhält es sich mit dem Arbeitgeberzuschuss zur PKV?

Der Arbeitgeber beteiligt sich bei privat versicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern an den Kosten für die Krankenversicherung. Die rechtliche Grundlage dafür bilden die in § 257 Abs. 2a SGB V genannten Voraussetzungen, die alle Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes erfüllen. Um den Zuschuss zu erhalten, muss dem Arbeitgeber ein Nachweis des Versicherers vorgelegt werden. Dieser enthält Angaben über

  •     die Art der Vertragsleistungen
  •     die zuschussberechtigten Personen und
  •     die Beiträge.

Das PKV-Unternehmen muss auch bescheinigen, dass es die oben erwähnten Voraussetzungen nach SGB V für den Arbeitgeberzuschuss erfüllt. Ändert sich die Beitragshöhe, der Versicherungsschutz oder die Zahl der versicherten Personen, müssen Angestellte dies ihrem Arbeitgeber unverzüglich mitteilen.

Höhe des Arbeitgeberzuschusses

Der Arbeitgeber gewährt die Hälfte des Krankenversicherungsbeitrags als Zuschuss, jedoch nicht mehr als den (durchschnittlichen) maximalen Arbeitgeberanteil für gesetzlich versicherte Arbeitnehmende (2023: 403,99 Euro). Dieser maximale Arbeitgeberanteil ergibt sich aus

  •     der gültigen Beitragsbemessungsgrenze (2024: 5.175 Euro/Monat),
  •     dem allgemeinen Beitragssatz der GKV (2023: 14,6 Prozent) und
  •     dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz der GKV (2023: 1,6 Prozent).

Da die Arbeitgeber seit 2019 die Hälfte des Zusatzbeitrages leisten müssen (paritätische Finanzierung), wird der Durchschnittswert auch beim maximalen Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung berücksichtigt und erhöht diesen. Liegt der Arbeitgeberzuschuss unter der gesetzlich festgelegten Höchstgrenze, zahlt der Arbeitgebende auch für die Krankenversicherung der Angehörigen seines Angestellten einen Zuschuss von maximal der Hälfte des Beitrags. Voraussetzung ist, dass diese Angehörigen bei gesetzlicher Krankenversicherung des Beschäftigten beitragsfrei familienversichert wären. Alle Zuschüsse zusammengenommen dürfen nicht die oben genannte Höchstgrenze überschreiten.

Bei einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das tatsächliche Bruttogehalt zur Berechnung des Zuschusses herangezogen. Diese Regelung betrifft Angestellte unter anderem dann, wenn sie im Rahmen der Elternzeit oder der Altersteilzeit ihre Arbeitszeit reduziert haben, dadurch versicherungspflichtig in der GKV wurden und sich davon haben befreien lassen.

Wichtig ist: Der Arbeitgeberzuschuss wird nur für tatsächlich geleistete Beiträge gewährt. Ausgaben im Rahmen eines Selbstbehalts werden nicht übernommen, soweit sich der Arbeitgebende nicht freiwillig an den Kosten beteiligt. Der gesetzliche 10-Prozent-Zuschlag und etwaige Beiträge für Beitragsentlastungstarife sind hingegen zuschussfähig. Erhalten Angestellte eine Beitragsrückerstattung, hat dies keinen Einfluss auf den Zuschuss.

Angestellte erhalten auch zum PKV-Beitrag für ihre Familienangehörigen einen Arbeitgeberzuschuss. Vorausgesetzt, diese wären über den Arbeitnehmenden in der GKV familienversichert. Die Angehörigen dürfen zudem nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sein und kein Einkommen von mehr als 485 Euro (2023) im Monat haben. Für geringfügig Beschäftigte liegt die Einkommensgrenze bei 520 Euro (2023).

Angehörige sind nach dem Sozialgesetzbuch

  • Ehepartner
  • Lebenspartner
  • Kinder, Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder, soweit sie überwiegend von der abhängig beschäftigen Person unterhalten werden.

Kinder werden bis zu einem bestimmten Alter berücksichtigt, und zwar

  • generell bis 18 Jahre,
  • bis 23 Jahre, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
  • bis 25 Jahre bei andauernder Schul- oder Berufsausbildung oder während eines Freiwilligen Sozialen oder Ökologischen Jahres oder Wehrdienstes.

Verzögert sich die Ausbildung eines Kindes durch Erfüllung eines Freiwilligen Dienstes, kann es länger berücksichtigt werden, und zwar entsprechend der Dienstdauer. Ist ein Kind aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung außerstande, für seinen Lebensunterhalt zu sorgen, gilt es ohne Altersgrenze als berücksichtigungsfähiger Angehöriger.

Arbeitgeberzuschuss zur Pflegeversicherung

Angestellte erhalten auch zu ihrer privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) einen Arbeitgeberzuschuss. Hier gilt dieselbe Regelung wie in der Krankenversicherung: die Hälfte des tatsächlichen Beitrags, jedoch nicht mehr, als bei gesetzlicher Versicherung gezahlt würde. Der maximale Zuschuss liegt 2023 bei 76,06 Euro (in Sachsen: 51,12 Euro).

Unter den auch für die Krankenversicherung genannten Voraussetzungen erhalten Angestellte ebenfalls für ihren Ehe- bzw. Lebenspartner einen Zuschuss. Kinder sind in der Pflegepflichtversicherung beitragsfrei versichert.

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