A

Rückstellung zur Finanzierung steigender Gesundheitsausgaben im Alter. Beiträge in der PKV dürfen nicht wegen der im Alter zunehmenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen steigen. Um dieser rechtlichen Verpflichtung nachzukommen, muss das Versicherungsunternehmen für die Versichertengemeinschaft eine Alterungsrückstellung bilden. Bei Vertragsbeginn liegt der Beitrag über dem eigentlich erforderlichen Risikobeitrag. Die Differenz dient zur Bildung der Alterungsrückstellung. Wenn mit zunehmendem Alter der Risikobeitrag zur Deckung der Versicherungsleistungen nicht mehr reicht, werden die fehlenden Beitragsteile der Alterungsrückstellung entnommen.

B

Wenn Beamtinnen oder Beamte erkranken, beteiligt sich ihr Dienstherr an den tatsächlichen Behandlungskosten. Dieser Zuschuss nennt sich Beihilfe. Wie hoch die Beihilfe ist, hängt zum Beispiel davon ab, in welchem Bundesland die Staatsbediensteten arbeiten. In den meisten Fällen besteht ein Anspruch auch mindestens 50 Prozent der Krankheitskosten, im Pensionsalter sind es sogar 70 Prozent. Die noch offenen Kosten werden in der Regel über eine private Krankenversicherung abgesichert. Auch Ehe- oder Lebenspartner und –partnerinnen sowie eigene oder adoptierte Kinder können Beihilfe erhalten. Meist gilt hier ein Zuschuss von 70 bzw. 80 Prozent.

Anpassung von Beiträgen für den Versicherungsschutz. In der Privaten Krankenversicherung ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Rechnungsgrundlagen für die Beitragskalkulation berechtigt, diese Grundlagen auch für bestehende Versicherungen zu berichtigen und die Beiträge entsprechend anzupassen. Auch der Selbstbehalt und der Risikozuschlag können bei entsprechender Vereinbarung geändert werden. Das Versicherungsunternehmen vergleicht zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als der gesetzlich oder tariflich festgelegten Abweichung in Prozent (auslösender Faktor), werden alle Beiträge überprüft und, soweit erforderlich, angepasst (Beitragsanpassung nach § 155 VAG). Die Überprüfung der Rechnungsgrundlagen und die Zustimmung für eine Beitragsanpassung müssen durch einen unabhängigen Treuhänder erfolgen. Auslöser für Anpassungen sind Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten; vor einer Anpassung müssen allerdings alle Rechnungsgrundlagen überprüft und gegebenenfalls angepasst werden, das heißt zum Beispiel auch und Verwaltungskosten.

E

Krankenhäuser gewährleisten ein effektives Entlassmanagement zur Unterstützung des Übergangs von einem stationären Aufenthalt in die Anschlussversorgung. Bei Versicherten, die sich im Krankenhaus befinden und Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung beantragen, wird eine vorläufige Pflegegradzuordnung nach Aktenlage (Vorabeinstufung) vorgenommen. Weitere Informationen.
 

G

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bildet die Grundlage für die Berechnung und Vergütung ärztlicher Leistungen an Privatpatienten. Jeder ärztlichen Leistung ist eine Punktzahl zugeordnet. Multipliziert wird diese dann mit einem einheitlichen Punktwert, der 5,82873 Cent beträgt. Es ergibt sich der Gebührensatz oder Einfachsatz. Die Ärztinnen und Ärzte errechnen das Honorar endgültig, indem der Gebührensatz/Einfachsatz, abhängig von der Schwierigkeit der Behandlung und dem Zeitaufwand im individuellen Fall sowie den Umständen bei der Ausführung, mit einem Steigerungssatz multipliziert wird. Die (Steigerungs-)Sätze liegen im Regelfall zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Satz für persönliche ärztliche Leistungen. Für medizinisch-technische Leistungen und Laboruntersuchungen gelten niedrigere Sätze In bestimmten. Fällen dürfen die Regelhöchstsätze bei persönlichen Leistungen bis zum 3,5-fachen überschritten werden, wenn die Leistung besonders schwierig und zeitaufwendig ist und eine schriftliche Begründung gegeben wird, die für die Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar ist.

Die Abkürzung GPV steht für Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung nach dem PflegeVG vom 26. Mai 1994 für die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB). Vor Einführung der Pflegeversicherung
1995 wurde beschlossen, dass die Versicherung dieser Personen über die privaten Krankenversicherungsunternehmen erfolgen solle. KVB und PBeaKK sind geschlossene Versichertenkollektive, deren Bestände altern und sich reduzieren. Das Pflegerisiko dieser Versichertengruppe ist deshalb deutlich höher als im Bundesdurchschnitt. Auf Dauer könnten die Versicherten ihr Risiko nicht allein tragen. Um das finanzielle Risiko über alle Versicherungsunternehmen gleichmäßig zu verteilen, wird die Pflegeversicherung gesetzesgemäß als Gemeinschaftskalkulation mit Ausgleichen betrieben.

H

Gegenstände, die notwendig sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine bestehende Behinderung auszugleichen, wie zum Beispiel Hörhilfen oder Körperersatzstücke. In der privaten Krankenversicherung hängt die Kostenerstattung für Hilfsmittel von den Bedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags und damit vom Tarif ab. Der Leistungsumfang für Hilfsmittel muss damit den jeweiligen Versicherungsbedingungen entnommen werden, die entsprechende Aufzählungen enthalten. Dabei können die Aufzählungen abschließend oder offen formuliert sein.

I

Pharmakologische Form der Prävention. Mit Hilfe einer Impfung wird das Immunsystem aktiviert und damit ein Schutz gegen das Eindringen bestimmter Krankheitserreger aufgebaut. Impfungen können schwere Infektionskrankheiten verhindern, den Krankheitsverlauf abschwächen und damit vor Komplikationen oder problematischen Verläufen bewahren. Weil Infektionskrankheiten übertragbar sind, kann eine umfassende Impfung einen Kollektivschutz hervorbringen. In der privaten Krankenversicherung richtet sich die Erstattung von Impfkosten nach den Bedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags und damit nach dem entsprechenden Tarif. Nach den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung erstattet die PKV Impfkosten im vertraglichen Umfang bei medizinischer Notwendigkeit der Impfung, sofern es sich um von der Schulmedizin anerkannte Impfmittel bzw. um Mittel der „Alternativmedizin“ handelt, die sich in der Realität bewährt haben. In der Praxis orientieren sich die PKV-Unternehmen den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission.

K

Grundlegendes Finanzierungsverfahren in der privaten Krankenversicherung. Im Gegensatz zum Umlageverfahren wird beim Kapitaldeckungsverfahren ein Kapitalstock aufgebaut, aus dem später die Ansprüche der Versicherten bedient werden. In der Privaten Krankenversicherung gehört das Kapitaldeckungsverfahren zu den Grundmerkmalen. Die Beitragskalkulation muss nach dem Äquivalenzprinzip sowie unter Bildung von Alterungsrückstellungen erfolgen. Die Alterungsrückstellungen sollen gewährleisten, dass die Beiträge unter ansonsten gleichen Voraussetzungen (u.a. Gültigkeit der aktuellen rechnerischen Sterbe- und Stornotafel; Fortbestand der aktuellen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen; unbegrenzter Fortbestand des aktuellen Preisniveaus für Leistungen im Gesundheitswesen) grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben. Das heißt: Die Versicherten erwerben in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass ihre Beiträge im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleiben. Um dies sicherzustellen, wird in den Anfangsjahren der Vertragslaufzeit ein Beitrag erhoben, der höher ist als der augenblickliche Bedarfsbeitrag der betreffenden Personen vor dem Hintergrund des aktuellen Krankheitsrisikos. Die Differenz, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters – und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen – nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen allein aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen. Dem Kapitaldeckungsverfahren ist darüber hinaus der so genannte gesetzliche Zuschlag (10 %-Zuschlag) zuzuordnen.

Verfahren der Leistungsgewährung in der Krankenversicherung. Beim Kostenerstattungsprinzip zahlen die Patientinnen und Patienten die Kosten ihrer Heilbehandlung selbst und reichen die Rechnung anschließend bei ihrem Versicherer zur Erstattung ein. Meist finden sich Höchstsätze für die Erstattung, in Deutschland sind diese an di Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) gekoppelt. Das Kostenerstattungsprinzip ist in der privaten Krankenversicherung die Regel. Zwischen Ärztinnen und Ärzten auf der einen und den privaten Krankenversicherungsunternehmen auf der anderen Seite existiert beim Kostenerstattungsprinzip keine direkte Vertragsbeziehung. Abweichend vom Kostenerstattungsprinzip ist bei stationärer Behandlung die Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Versicherungsunternehmen die Regel.

Versicherungsleistung in Form eines fest definierten pro Tag, der an die versicherte Person gezahlt wird, wenn sie sich in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet. Kuren sowie Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen gelten nicht als medizinisch vollstationäre Heilbehandlungen.

Versicherung, die für jeden Tag  den sich eine versicherte Person wegen medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung im Krankenhaus aufhalten muss, einen vereinbarten Geldbetrag zu leisten. Hierzu ist kein Kostennachweis erforderlich, und das ausgezahlte Geld ist steuerfrei. Mit der Krankenhaustagegeldversicherung lassen sich zusätzliche Kosten, die durch den Aufenthalt im Krankenhaus entstehen, abdecken. So können z.B. die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geltenden Zuzahlungen beglichen werden. Besonders interessant ist eine Krankenhaustagegeldversicherung für Selbstständige und Freiberufler, die damit bei einem Krankenhausaufenthalt die weiterlaufenden Fixkosten im Büro bzw. in der Praxis ausgleichen oder eine Ersatzkraft für den Betrieb finanzieren können. Die Höhe des Krankenhaustagegelds hängt unternehmensindividuell von den Tarifbedingungen ab Krankenhauszusatzversicherung (Verweis auf Wahlleistungen im Krankenhaus)

Leistungsart in der privaten Krankenversicherung. Versicherungsleistung in Form eines fest definierten Geldbetrags pro Tag, der an die versicherte Person während der Zeit einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird. Das Krankentagegeld wird der versicherten Person nach Ablauf einer Karenzzeit gezahlt. Bei Arbeitnehmern beträgt die Karenzzeit i.d.R. 42 Tage, da während dieses Zeitraums die gesetzliche Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall greift. Selbstständige wählen in der Regel eine kürzere Karenzzeit. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankengeldern (z.B. à Krankenhaustagegeld, à Übergangsgeld bzw. à Übergangsleistungen, à Verletzungsgeld) das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.

Private Verdienstausfallversicherung, die vor Einkommensverlusten bei krankheits- oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit schützt. Die Krankentagegeldversicherung wird i.d.R. als Zusatzversicherung zu einem bestehenden privaten oder gesetzlichen Krankenversicherungsschutz abgeschlossen. Im Versicherungsfall wird für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang gezahlt. In der privaten Krankentagegeldversicherung besteht grundsätzlich keine Zahlungshöchstdauer für das Krankentagegeld. I.d.R. ist die Leistungsdauer der Krankentagegeldtarife unbegrenzt, solange (vollständige) Arbeitsunfähigkeit besteht.

Umfassender individueller Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung (PKV) durch Deckung der medizinischen Behandlungskosten – u.a. auch zur Ergänzung der Leistungen aus der Beihilfe. Die Krankheitskostenvollversicherung ist die Alternative zur freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der PKV stellt das Kapitaldeckungsverfahren sicher, dass die Beiträge durch die Bildung von Alterungsrückstellungen unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleiben. Grundsätzlich kann eine Krankheitskostenvollversicherung den kompletten Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung umfassen. Zusätzlich kann eine Krankentagegeldversicherung und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen werden. Im konkreten Einzelfall werden die Kosten für medizinische Leistungen zur Behandlung von Krankheiten, Unfällen und Entbindungen im individuell vereinbarten Tarifumfang getragen. Grundlage ist ein Vertragsverhältnis auf Basis der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Deshalb sind die Versicherten in der privaten Krankheitskostenvollversicherung nicht von den gesetzlich verordneten Leistungskürzungen und Zuzahlungserhöhungen betroffen, die der Gesetzgeber häufig im Rahmen der Gesundheitspolitik vornimmt.

M

Auffanggesellschaft in der privaten Krankenversicherung (PKV), die in einer Brancheninitiative im Juli 2003 gegründet wurde. Die Medicator AG steht bereit, die Erfüllung der Versicherungsverträge zu sichern, falls ein Krankenversicherungsunternehmen in eine finanzielle Notlage oder sogar in die Insolvenz geraten sollte. Die Medicator AG und verfügt neben den gesetzlichen Sicherungsmitteln über ein Haftungskapital in Höhe von 1 Mrd. Euro. Alleiniger Aktionär der Gesellschaft ist der PKV-Verband.Sollte der Fall der finanziellen Notlage eintreten, übernimmt die Medicator AG den gesamten Bestand an Krankenversicherungsverträgen einschl. der zur Deckung der Verpflichtungen aus diesen Verträgen notwendigen Forderungsansprüche. Die Aufgabe der Auffanggesellschaft besteht darin, die übertragenen Bestände sobald wie möglich auf aktive Krankenversicherer weiter zu übertragen und dort in eine wachsende und sich weiter entwickelnde Versichertengemeinschaft einzubinden. Die laufenden Versicherungsfälle werden in der Zwischenzeit von der Medicator AG bzw. von deren Dienstleistern erfüllt.

Notwendige und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel. Entsprechend den Musterbedingungen (MB/KK) schuldet die private Krankenversicherung die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Da im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung keine leistungsrechtlichen Kataloge gem. SGB V bestehen, gilt nach MB/KK der Grundsatz, dass für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel geleistet wird, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Die gewählten diagnostischen Maßnahmen müssen dabei geeignet sein, die Ursachen der Krankheit aufzuklären, und therapeutische Maßnahmen müssen geeignet sein, mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit Heilung, Besserung oder Linderung herbeizuführen oder Verschlimmerung zu verhindern. Der Grad der Wahrscheinlichkeit bemisst sich dabei an der besten verfügbaren Evidenz für die gewählte Heilbehandlung zum Zeitpunkt ihrer Erbringung.

Oberbegriff für die im Zeitablauf entstehenden neuen und verbesserten medizinisch-technischen Diagnose- und Behandlungsmethoden. Der medizinische Fortschritt führt zu einer besseren (Früh-)Erkennung von Krankheiten, schafft eine bessere Lebensqualität und/oder eine höhere Lebenserwartung und erlaubt es, Krankheiten, die früher als unheilbar galten, zu heilen. Allerdings wirkt dieser Fortschritt in der Regel kostenerhöhend. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage gegenüber den Versicherungsnehmern können sich die Leistungen einer privaten Krankenversicherung im Zuge des medizinischen Fortschritts ändern. Versicherungsmathematisch entspricht der medizinische Fortschritt damit einer Ausweitung des Versicherungsschutzes. Bei jedem privaten Krankenversicherungsschutz, der automatisch am medizinischen Fortschritt teilnimmt, entstehen so zwangsläufig Auswirkungen auf der Beitragsseite. Beitragsanpassungen sind die Folge.

Der Mehrumsatz der Privatversicherten ist der Betrag, der den Akteuren im deutschen Gesundheitswesen allein durch die Existenz der Privaten Krankenversicherung zu Gute kommt. Dabei handelt es sich um die Differenz der Ist-Ausgaben der Privatversicherten und der ihrer hypothetischen Ausgaben, wenn sie in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert wären. 

Der PKV-Mehrumsatz ist die Folge von Unterschieden in privater und gesetzlicher Krankenversicherung in der monetären Bewertung von Leistungen, in abweichenden Mechanismen zur Mengensteuerung und in differierenden Leistungsumfängen. Aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung dieser Unterschiede in den einzelnen Leistungssektoren variiert der Anteil des Mehrumsatzes je Sektor. Am höchsten ist der Mehrumsatz im ambulanten Bereich.

Der Mehrumsatz der Privatversicherten ermöglicht Investitionen in die medizinische Infrastruktur und in die Einstellung von medizinischem Fachpersonal, die der gesamten Bevölkerung Deutschlands zugutekommen. Der Mehrumsatz wird jährlich vom Wissenschaftlichen Institut der PKV (WIP) ermittelt. 

N

Versicherte, die den Erstbeitrag oder Folgebeiträge nicht zahlen. Seit Einführung der Pflichtversicherung in der Krankenversicherung zum 1. Januar 2009 dürfen Versicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag, mit dem diese Versicherungspflicht erfüllt wird, nicht mehr wegen Nichtzahlung der Beiträge kündigen. Der Versicherer bleibt aber verpflichtet, für Notfall- und Schmerzbehandlungen Versicherungsleistungen zu erbringen. Dies hat dazu geführt, dass viele Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenvollversicherung ihre Beiträge nicht mehr gezahlt haben und der Gesetzgeber zum 1. August 2013 den Notlagentarif eingeführt hat: Ist der Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenvollversicherung mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt der Versicherer ihn. Zudem hat der Versicherungsnehmer für jeden angefangenen Monat eines Prämienrückstands einen Säumniszuschlag in Höhe von 1 Prozent des Prämienrückstands zu entrichten. Ist der Prämienrückstand einschl. der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die drohende Umstellung in den Notlagentarif hin. Ist der Prämienrückstand einschl. der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, wird die versicherte Person in den Notlagentarif umgestellt. Dient eine Versicherung nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht, setzt der Versicherer eine Zahlungsfrist von mindestens 2 Wochen, beziffert die genauen Rückstände und weist auf die Folgen der weiteren Säumnis hin. Nach Ablauf der Zahlungsfrist kann der Versicherer den Versicherungsvertrag kündigen, und er ist bei Eintritt des Versicherungsfalls nicht zur Leistung verpflichtet.

Tarif in der privaten Krankenversicherung mit reduzierten Leistungen für Nichtzahler, der seit dem 1. August 2013 von allen Versicherungsunternehmen, die die Krankheitskostenvollversicherung anbieten, angeboten werden muss. Versicherte im Notlagentarif erhalten Leistungen für die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft, Entbindung und Mutterschaft. Kinder und Jugendliche erhalten Kostenerstattungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung von Krankheiten und Unfallfolgen, Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen sowie Schutzimpfungen. Ein freiwilliger Wechsel in den Notlagentarif oder aus dem Notlagentarif ist ausgeschlossen. Nichtzahler werden nach Durchführung eines qualifizierten Mahnverfahrens zwangsweise in den Notlagentarif umgestellt. Die Versicherung im Notlagentarif endet, wenn finanzielle Hilfebedürftigkeit eintritt oder wenn alle rückständigen Beiträge, Säumniszuschläge und Mahngebühren gezahlt werden. Im letzteren Fall erst zum Ersten des übernächsten Monats. Im Notlagentarif werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Bereits vorhandene Alterungsrückstellungen werden in der Weise angerechnet, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahmen aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. Die Versicherungsprämie im Notlagentarif ist für alle Versicherten in einem Versicherungsunternehmen einheitlich.

O

Schlichtungsstelle für Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherungsunternehmen und ihren Versicherten. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist auch für Beschwerden gegen Versicherungsvermittler zuständig, soweit es sich um die erfolgte oder versuchte Vermittlung von privaten Kranken- und Pflegeversicherungen handelt. Der Ombudsmann wurde zum 1. Januar 2001 vom PKV-Verband eingerichtet. Der Ombudsmann soll gerichtliche Auseinandersetzungen bei Streitigkeiten in durch außergerichtliche Einigungen vermeiden. Der Ombudsmann entscheidet mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Das Verfahren vor dem Ombudsmann ist für die Versicherten kostenfrei. Die Finanzierung wird vom PKV-Verband übernommen. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist vom Versicherungsombudsmann abzugrenzen, der für Streitigkeiten in anderen Versicherungssparten zuständig ist. www.pkv-ombudsmann.de

P

Begutachtung in der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einordnung in Pflegegrade. Die gesetzlichen Pflegekassen entscheiden auf der Grundlage von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad gilt. Die Pflegebegutachtung in der privaten Pflegepflichtversicherung führt MEDICPROOF durch. Sie ist ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz durch MEDICPROOF.

Pflichtversicherung, die 1995 eingeführt wurde undbei Pflegebedürftigkeit ambulante und stationäre Pflegekosten teilweise übernimmt. Die Höhe der versicherten Leistungen orientiert sich an den Pflegegraden. Die private Pflegepflichtversicherung und die soziale Pflegeversicherung bilden zusammen die gesetzliche Pflegeversicherung. Privatversicherte schließen die Pflegepflichtversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab, gesetzlich Krankenversicherte in der sozialen Pflegeversicherung. Ausnahmen bestehen für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die innerhalb einer Frist auch eine private Pflegepflichtversicherung abschließen können.Der Anspruch auf Leistungen tritt bei Pflegebedürftigkeit ein. Bei privat Pflegeversicherten werden Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad durch Ärzte von MEDICPROOF festgestellt. Die private Pflegepflichtversicherung ist der sozialen Pflegeversicherung im Leistungsumfang gleichgestellt. Die Beiträge in der privaten Pflegepflichtversicherung werden nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn auf Grundlage des Kapitaldeckungsverfahrens kalkuliert. Es werden also Alterungsrückstellungen für das steigende Pflegerisiko im Alter gebildet. Die Beiträge sind limitiert: Es gilt ein Höchstbetrag, der sich am Höchstbetrag zur sozialen Pflegeversicherung orientiert. Kinder sind beitragsfrei mitversichert. Vorerkrankungen dürfen nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.

Versicherungsschutz gegen das Pflegerisiko, der die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung ergänzt. Private Pflegezusatzversicherungen werden als Pflegetagegeldversicherung, Pflegekostenversicherung, Pflegerentenversicherung oder als staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (Pflege-Bahr) angeboten. Bei den meisten Unternehmen besteht für den Abschluss der Versicherung in der Regel ein Höchstalter zwischen 55 und 70 Jahren. Die Beiträge zu einer privaten Pflegezusatzversicherung hängen vom gewählten Leistungsumfang, vom Eintrittsalter sowie vom Gesundheitszustand des Versicherten bei Vertragsabschluss ab. Die Beiträge werden nach dem Kapitaldeckungsverfahren kalkuliert.

Finanzieller Ausgleichsmechanismus in der privaten Krankenversicherung (PKV), der in der privaten Pflegepflichtversicherung sowie im Basistarif und im Standardtarif der PKV durchgeführt wird.

Möglichkeit der Übertragung von Alterungsrückstellungen von einem alten auf einen neuen Tarif oder von einem alten auf einen neuen Krankenversicherer. Die Versicherten können im Fall eines Tarifwechsels bei ihrem Krankenversicherer die Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung verlangen. Innerhalb eines Versicherers ist damit die Portabilität der kalkulierten Alterungsrückstellung vorgesehen. Seit dem 1. Januar 2009 muss den Versicherten auf deren Verlangen bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Krankenversicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung mitgegeben werden, die dem Basistarif entspricht. Hierbei handelt es sich um einen Übertragungswert, der als eigene Leistung in Tarife einkalkuliert wird, und damit nicht um eine Portabilität der Alterungsrückstellung im engeren Sinne.

Maßnahmen zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse und Entwicklungen. Öffentlich geforderte oder geförderte Maßnahmen der Prävention sollen Betroffene auch in ihrer Eigenverantwortung stärken und zur Selbsthilfe anregen. Prävention ist damit auch eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Im Gesundheitswesen werden unter Prävention Maßnahmen verstanden, die zur Vorbeugung des erstmaligen Auftretens von Krankheiten (Primärprävention), zur Früherkennung von symptomlosen Frühstadien von Krankheiten (Sekundärprävention), zur Verhütung der Verschlimmerung von manifesten Erkrankungen und Behinderungen sowie ihrer Folgen (Tertiärprävention) beitragen. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sindPräventionsleistungen Soll-Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Die Private Krankenversicherung trägt grundsätzlich Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen, soweit sie auch von der GKV übernommen werden. Seit 2005 finanziert die PKV zudem spezielle Projekte der Primärprävention. Die PKV-Unternehmen engagieren sich freiwillig über den PKV-Verband bei der HIV-Prävention und der Alkoholprävention bei Kindern und Jugendlichen. Ferner leistet die PKV als Maßnahme der Primärprävention für Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut empfohlen werden. Weitere Präventionsleistungen in der PKV sind umfangreiche Früherkennungsprogramme für Kinder und Erwachsene,Finanzierung der Infrastruktur beim Mammografie-Screening oder medizinisch notwendige Rehabilitationsmaßnahmen.

R

Überprüfung der von den Leistungserbringern erstellten Rechnungen. 1. Die Rechnungsprüfung durch das Krankenversicherungsunternehmen dient der Überprüfung des tarifabhängigen Anspruchs auf Kostenerstattung der von Privatpatienten eingereichten Rechnungen. Sie schützt so das Versicherungskollektiv vor ungerechtfertigten Leistungsinanspruchnahmen. 2. Privatpatienten überprüfen die Rechnungen medizinischer Leistungserbringer auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität. Auch die Rechnungsprüfung der Versicherten trägt zu stabilen Beiträgen bei bzw. schützt sie vor nicht gerechtfertigten Forderungen. Privatversicherte können das Rechnungsprüfungsprogramm nutzen um ihre Rechnungen auf Konformität mit den Abrechnungsbestimmungen der Gebührenordnungen für Ärzte prüfen.

S

Vertraglich vereinbarte Beträge oder Anteile, die die Versicherten bei Schäden selbst tragen. In der PKV sind Selbstbehalte vor allem eine Möglichkeit zur Beitragsreduktion (sog. Selbstbehaltstarife). Die Höhe der Selbstbehalte wird in der PKV vor Vertragsbeginn vertraglich vereinbart. Es werden Tarife mit absoluten, prozentualen oder fallbezogenen Selbstbehalten angeboten. In der Regel gilt dabei: Je höher der jährliche Selbstbehalt ist, desto niedriger fällt die Versicherungsprämie aus.

T

Die Tarifbedingungen der privaten Krankenversicherung sind Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). In der PKV gliedern sich die AVB in Teil I = Musterbedingungen des PKV-Verbands und Teil II = Tarifbedingungen des jeweiligen Versicherers. Im Gegensatz zu den Musterbedingungen, die einheitlich und unternehmensübergreifend für alle Versicherungsunternehmen gelten, sind die Tarifbedingungen die Grundlage für die unternehmensindividuelle Gestaltung der Versicherungsbedingungen. Lediglich beim Notlagentarif, Standardtarif, Basistarif und bei der privaten Pflegepflichtversicherung sind auch die Versicherungsbedingungen brancheneinheitlich.