Stationäre Versorgung in der PKV

Leistungen in der PKV: Mehr Auswahl bei Leistungserbringern

In der Privaten Krankenversicherung haben die Versicherten auch im stationären Bereich eine freie Arzt- und Krankenhauswahl. Privatversicherte können sich grundsätzlich in allen öffentlichen Krankenhäusern sowie im Rahmen ihres Versicherungsschutzes auch in Privatkliniken im In- und Ausland behandeln lassen. Das Besondere: Sie können zudem problemlos ambulante Behandlungen im Krankenhaus beim Arzt ihres Vertrauens in Anspruch nehmen. Privatversicherte sind damit nicht an die Empfehlungen ihres einweisenden Arztes gebunden. In der Gesetzlichen Krankenversicherung ist dies die absolute Ausnahme und nur als „ambulante spezialfachärztliche Versorgung“, z.B. bei seltenen Erkrankungen möglich.

Nicht abgesichert sind in der Privaten Krankenversicherung im Allgemeinen Kur- und Sanatoriums-Behandlungen. Sollte eine Klinik neben allgemeinen Krankenhausleistungen auch solche Leistungen anbieten, so handelt es sich um eine „gemischte Krankenanstalt“. Eine Kostenerstattung ist möglich bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie, Orthopädie und bestimmter Krebsbehandlungen im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, da sie medizinisch notwendig sind. Für die Übernahme der Kosten der Behandlung in einer solchen Einrichtung ist die vorherige Zustimmung der Versicherung erforderlich. Ausführliche Patienteninformation zu dieser Thematik haben wir auf unserer Website derprivatpatient.de für Sie zusammengefasst.

Welche wichtigen Unterschiede gibt es zwischen GKV und PKV?

Wenn es um die allgemeinen Krankenhausleistungen geht, also die ärztliche Versorgung und Pflege, sind die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Privaten Krankenversicherung gleich. Dies gilt für alle öffentlichen Krankenhäuser, die sogenannten „Plankrankenhäuser". Die Kosten der Behandlung werden den Krankenversicherungen über sogenannte „Fallpauschalen“ in Rechnung gestellt. Nicht der Versichertenstatus oder die Aufenthaltsdauer in der Klinik bestimmen dabei die Höhe der Rechnung, sondern – vereinfacht ausgedrückt – die Diagnose und damit zusammenhängend die notwendige Behandlung. GKV und PKV zahlen also gleiches Geld für gleiche medizinische Leistungen. Allerdings müssen gesetzlich Versicherte im Unterschied zu Privatversicherten genau definierte Zuzahlungen zu einzelnen Leistungen aufbringen.

Deutlicher zeigen sich die Unterschiede zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung bei den sogenannten Wahlleistungen im Krankenhaus. Die PKV-Tarife gehen hier in aller Regel über das GKV-Niveau hinaus. Als Wahlleistungen werden pflegerische, ärztliche oder auch diagnostische Leistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören. Die Private Krankenversicherung unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft (z.B. die Unterbringung in einem Ein-/ oder Zwei-Bett-Zimmer) und der wahlärztlichen Behandlung wie z.B. die Chefarztbehandlung.

Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz, also die individuellen tariflichen Leistungen bestimmen, ob und in welcher Höhe Patienten die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Die Grundlage für eine Versorgung mit Wahlleistungen ist der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte die Krankenhäuser die Versicherten im Detail unterrichten müssen.

PKV-Zusatzleistungen im Krankenhaus für alle

PKV-Unternehmen bieten auch gesetzlich Versicherten stationäre Zusatzversicherungen an, mit denen sie bei Klinikaufenthalten ähnlich wie ein Privatpatient abgesichert sein können. In der Regel umfassen diese Krankenhaus-Zusatzversicherungen Wahlleistungen wie das Einbettzimmer oder Zweibettzimmer im Krankenhaus und die Chefarztbehandlung. Des Weiteren können Zusatzversicherungen auch ambulante Operationen und die Behandlung durch Belegärzte als Leistungen enthalten. Das sind niedergelassene Ärzte, die im Krankenhaus operieren dürfen.

Die sogenannte Gemeinsame Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft regelt dabei die Vergütung gemäß § 22 Absatz 1 BPflV / § 17 Absatz 1 KHEntgG. Gemeinsame Empfehlung für eine Wahlleistung Unterkunft

Seit Januar 2013 besteht nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz die Verpflichtung, Krankenhausaufenthalte unter bestimmten Voraussetzungen elektronisch abzurechnen. Grundlage dafür ist die Rahmenvereinbarung für den elektronischen Datenaustausch mit Krankenhäusern in Verbindung mit §17c Abs. 5 KHG. Die Rahmenvereinbarung und die diesbezüglichen Aktualisierungen (Fortschreibungen) stehen den Krankenhäusern auf www.pkv-leistungserbringer.info zur Verfügung.

Zur Anbindung an das Verfahren ist eine Beitrittserklärung zur Rahmenvereinbarung erforderlich. In der Beitrittserklärung sollte die Bankverbindung des Krankenhauses für die Abrechnung gemäß der Rahmenvereinbarung dem PKV-Verband zur Weiterleitung an die Mitgliedsunternehmen mitgeteilt werden. Änderungen des Zahlungswegs müssen dem PKV-Verband unverzüglich mitgeteilt werden. Hierzu stehen entsprechende Formulare auf der oben genannten Webseite zur Verfügung.