In der Privaten Krankenversicherung haben die Versicherten im stationären Bereich immer die freie Arzt- und Krankenhauswahl.

Mehr Auswahl und mehr Leistungen im Krankenhaus

Privatversicherte können sich grundsätzlich in allen öffentlichen Krankenhäusern sowie im Rahmen ihres Versicherungsschutzes auch in Privatkliniken im In- und Ausland behandeln lassen. Wenn es um die allgemeinen Krankenhausleistungen geht, also die ärztliche Versorgung und Pflege, sind die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Privaten Krankenversicherung gleich. Dies gilt für alle öffentlichen Krankenhäuser, die sogenannten „Plankrankenhäuser".

Die Kosten der Behandlung werden den Krankenversicherungen über sogenannte „Fallpauschalen“ in Rechnung gestellt. Nicht der Versichertenstatus oder die Aufenthaltsdauer in der Klinik bestimmen dabei die Höhe der Rechnung, sondern – vereinfacht ausgedrückt – die Diagnose und damit zusammenhängend die notwendige Behandlung. GKV und PKV zahlen also gleiches Geld für gleiche medizinische Leistungen. Allerdings müssen gesetzlich Versicherte im Unterschied zu Privatversicherten genau definierte Zuzahlungen zu einzelnen Leistungen aufbringen.

Privatversicherte können im Gegensatz zu gesetzlich Versicherten ambulante Behandlungen im Krankenhaus beim Arzt ihres Vertrauens in Anspruch nehmen. Sie sind damit nicht an die Empfehlungen ihres einweisenden Arztes gebunden. In der Gesetzlichen Krankenversicherung ist dies die absolute Ausnahme und nur als „ambulante spezialfachärztliche Versorgung“ möglich, zum Beispiel bei seltenen Erkrankungen.

Ausführliche Informationen zu stationären Leistungen, Patientenrechten sowie Abrechnungsfragen haben wir auf unserer Versichertenwebsite derprivatpatient.de zusammengefasst.

Deutlich zeigen sich die Unterschiede zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung auch bei den sogenannten Wahlleistungen im Krankenhaus. Die PKV-Tarife gehen hier in aller Regel über das GKV-Niveau hinaus. Als Wahlleistungen werden pflegerische, ärztliche oder auch diagnostische Leistungen bezeichnet, wenn sie nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören. Die Private Krankenversicherung unterscheidet beim Sammelbegriff „Wahlleistungen“ zwischen der Wahlleistung Unterkunft zum Beispiel mit der Unterbringung in einem Ein-Bett-Zimmer und der wahlärztlichen Behandlung wie der Chefarztbehandlung.

Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz bestimmt, ob und in welcher Höhe Versicherte die Kosten der Wahlleistungen erstattet bekommt. Der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung, über deren Inhalt und Entgelte die Krankenhäuser die Versicherten im Detail unterrichten müssen, ist dabei zwingend.

Aber: Nicht abgesichert sind in der Privaten Krankenversicherung im Allgemeinen Kur- und Sanatoriums-Behandlungen. Sollte eine Klinik neben allgemeinen Krankenhausleistungen auch solche Leistungen anbieten, so handelt es sich um eine „gemischte Krankenanstalt“. Eine Kostenerstattung ist möglich bei so genannten Anschlussheilbehandlungen in den Bereichen Kardiologie, Neurologie, Orthopädie und bestimmter Krebsbehandlungen im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, da sie medizinisch notwendig sind. Für die Übernahme der Kosten der Behandlung in einer solchen Einrichtung ist die vorherige Zustimmung der Versicherung erforderlich.

Was ist die PKV-Klinik-Card?

Die meisten PKV-Unternehmen geben an ihre Voll- und Zusatzversicherten die sogenannte „Card für Privatversicherte“ aus. Wird sie bei der Aufnahme im Krankenhaus vorgelegt, rechnet die Klinik anschließend die allgemeinen Krankenhausleistungen und die Zuschläge für die meisten Wahlleistungen direkt mit der Versicherung ab. Die Versicherten müssen also nicht mehr in Vorleistung gehen. Lediglich für die Chefarztbehandlung gilt das übliche Prinzip der Kostenerstattung zunächst durch die Versicherten selbst.

PKV-Qualitätspartner

Krankenhäuser können seit 2012 eine Qualitätspartnerschaft mit der PKV eingehen. Dafür hat der Verband der Privaten Krankenversicherung eigene Standards definiert, die den Patienten eine Versorgung und Unterbringung im Krankenhaus auf höchstem Niveau garantiert. Die Auszeichnung erleichtert den Versicherten die Suche nach einem geeigneten Krankenhaus. Welche Krankenhäuser mit dem Gütesiegel des PKV-Verbandes werben dürfen: Wer sind die PKV-Qualitätspartner?

Regelungen für Wahlleistungen im Krankenhaus

Rund 6 Millionen gesetzlich Versicherte haben bereits eine stationäre Zusatzversicherung für Klinikaufenthalte abgeschlossen. In der Regel umfassen diese Zusatzversicherungen Wahlleistungen wie das Einbettzimmer oder Zweibettzimmer im Krankenhaus und die Chefarztbehandlung. Des Weiteren können Zusatzversicherungen auch ambulante Operationen und die Behandlung durch Belegärzte als Leistungen enthalten. Das sind niedergelassene Ärzte, die im Krankenhaus operieren dürfen.

Die sogenannte Gemeinsame Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft regelt dabei die Vergütung gemäß § 22 Absatz 1 BPflV / § 17 Absatz 1 KHEntgG. Gemeinsame Empfehlung für eine Wahlleistung Unterkunft

Und: Auch Unternehmen können Zusatzversicherungen fürs Krankenhaus für ihre Beschäftigten abschließen. Sie werden von den privaten Krankenversicherern zu besonders günstigen Kondiionen als betriebliche Krankenversicherung (bKV) angeboten. Seit 2020 würdigt der Gesetzgeber diese ergänzende Vorsorge der Betriebe durch steuerfreie Beiträge.

Information für Kliniken

So funktioniert die Abwicklung des elektronischen Datenaustauschs mit der PKV.

Seit Januar 2013 besteht nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz die Verpflichtung, Krankenhausaufenthalte unter bestimmten Voraussetzungen elektronisch abzurechnen. Grundlage dafür ist die Rahmenvereinbarung für den elektronischen Datenaustausch mit Krankenhäusern in Verbindung mit §17c Abs. 5 KHG. Die Rahmenvereinbarung und die diesbezüglichen Aktualisierungen (Fortschreibungen) stehen den Krankenhäusern auf www.pkv-leistungserbringer.info zur Verfügung.

Zur Anbindung an das Verfahren ist eine Beitrittserklärung zur Rahmenvereinbarung erforderlich. In der Beitrittserklärung sollte die Bankverbindung des Krankenhauses für die Abrechnung gemäß der Rahmenvereinbarung dem PKV-Verband zur Weiterleitung an die Mitgliedsunternehmen mitgeteilt werden. Änderungen des Zahlungswegs müssen dem PKV-Verband unverzüglich mitgeteilt werden. Hierzu stehen entsprechende Formulare auf der oben genannten Webseite zur Verfügung.

Sofern zwischen Krankenhäusern und dem Verband der Privaten Krankenversicherung eine aktuelle Vereinbarung hinsichtlich der Angemessenheit der Zimmerzuschläge besteht, werden die entsprechenden Entgeltschlüssel auf www.pkv-leistungserbringer.info ausgewiesen. Zum reibungslosen Ablauf der Datenübermittlung müssen für den Bereich der „Wahlleistung Unterkunft“ diese krankenhausindividuellen Entgeltschlüssel übernommen und verwendet werden.

Die Datenannahme- und Verteilstelle für das Verfahren wird im Auftrag des PKV-Verbands durch die innovas GmbH betrieben. Zur Anbindung an das Verfahren müssen Krankenhäuser sich auf www.pkv-dav.de unter dem Menüpunkt „Registrierung zur Anbindung für Krankenhäuser" registrieren. Dort gibt es auch ein Info-Paket mit allen erforderlichen Informationen zur technischen Anbindung.

innovas GmbH
Telefon +49 221 39756-7266
E-Mail pkv-dav@innovas.de

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