In der Privaten Krankenversicherung können sich Versicherte für einen individuellen, auf ihre persönlichen Bedürfnisse zugeschnittenen Versicherungsschutz entscheiden. Je nach Lebenssituation können sich Änderungen ergeben. Was Versicherte wissen sollten:

Privatversichert?

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Versicherungsnachweis: Card für Privatversicherte

Die meisten PKV-Unternehmen geben an ihre Vollversicherten und zahlreiche Zusatzversicherte eine sogenannte Card für Privatversicherte aus. Versicherte im Basistarif erhalten in der Regel keine Card. Falls doch, müssen sie diese vor jeder Behandlung bzw. in der Apotheke vorlegen.

Im Gegensatz dazu ist die Verwendung der Card für Privatversicherte für alle anderen Versicherten freiwillig. Denn die Card ist in erster Linie ein Serviceangebot, das im Krankenhaus, beim Arzt, Zahnarzt und in der Apotheke genutzt werden kann. Die Versicherungsdaten können problemlos und schnell in den Computer eingelesen werden. Das erleichtert die Erstellung von Rezepten, Rechnungen und Überweisungen an weiterbehandelnde Ärzte und Ärztinnen. Und: Versicherte sind auf den ersten Blick als Privatpatienten erkennbar.

Von besonderem Nutzen ist die Card im Krankenhaus: Wenn Versicherte sie direkt bei der Aufnahme vorlegen, rechnet das Krankenhaus die allgemeinen Krankenhausleistungen und die Zuschläge für eine gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer direkt mit der Versicherung ab. Lediglich die Rechnungen für chefärztliche Behandlungen erhalten die Versicherten persönlich und müssen sie selbst an ihre PKV weiterleiten. Auch die Versicherer profitieren vom Gebrauch der Card. Denn mit Hilfe der Card erstellte Rechnungen weisen eine deutlich geringere Fehlerquote auf und können schneller bearbeitet werden.

Die Gestaltung der Card für Privatversicherte und die Angaben darauf sind bei allen PKV-Unternehmen weitgehend einheitlich. Der Schutz der Informationen auf der Card erfüllt alle datenschutzrechtlichen Standards. Die gespeicherten Daten können nur gelesen werden, sie sind nicht veränderbar. Ein Arzt kann deshalb auch keine weiteren Angaben, wie medizinische Befunde, hinzufügen. Sind Änderungen erforderlich, erhalten Versicherte von ihrer PKV eine neue Card.

Die folgenden Angaben sind sowohl auf die Card aufgedruckt als auch in einem integrierten Mikrochip gespeichert:

  • Name und Unternehmensnummer des PKV-Unternehmens
  • Name, Geburtsdatum, Personen- und Versicherungsnummer der versicherten Person

Der Speicherchip enthält zudem die Adresse der versicherten Person und das Gültigkeitsdatum der Card. Aufgedruckt auf die Card sind darüber hinaus das Ausgabedatum und welche Krankenhausleistungen versichert sind:

  • allgemeine Krankenhausleistungen
  • Zweibettzimmer
  • Einbettzimmer
  • Differenz zwischen Zwei- und Einbettzimmerzuschlag

Ob eine Chefarztbehandlung versichert ist, ist auf der Card nicht vermerkt, da diese nicht über die Card für Privatversicherte abgerechnet wird. Besteht eine Versicherung im Standardtarif oder Basistarif, kann das PKV-Unternehmen auch diese Information auf die Card aufnehmen.

Erstattung der Behandlungskosten

Privatversicherte haben einen Rechtsanspruch auf die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen. Anders als in der GKV ist eine spätere Kürzung des Versicherungsschutzes ausgeschlossen: Weder der Versicherer noch der Gesetzgeber dürfen den Vertrag nachträglich zu Lasten der Versicherten ändern. Auch kann die PKV anders als die Gesetzliche Krankenversicherung Behandlungen nicht nur deshalb von der Kostenerstattung ausschließen, weil sie weniger wirtschaftlich als andere sind.

Der Versicherer erstattet die vertraglich vereinbarten Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 192 VVG). Was der Versicherungsschutz alles umfasst, steht im Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (das sind die Musterbedingungen, die Tarifbedingungen und die Tarifbeschreibung). Den Rahmen hierfür stecken gesetzliche Vorschriften.

Die PKV erstattet neben schulmedizinisch anerkannten Behandlungen auch solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder zu denen es keine Alternative gibt. Das können auch neue Arzneimittel oder innovative Diagnoseverfahren und Behandlungsmethoden sein, die von der Fachwelt als sinnvoll angesehen werden. In diesen Fällen darf der Versicherer allerdings die Erstattung auf den Betrag beschränken, den er für eine schulmedizinische Behandlung gezahlt hätte. Es ist dann also möglich, dass nicht alle Kosten erstattet werden. Versicherte sollen sich daher vor Behandlungsbeginn an ihren Versicherer wenden. So können sie vermeiden, dass Kosten entstehen, die sie nicht selbst tragen können oder wollen. Gegebenenfalls kann die Versicherung auch eine alternative Behandlung aufzeigen.

Privatpatienten haben grundsätzlich freie Wahl unter allen Ärztinnen und Ärzten sowie Krankenhäusern. Die Kosten einer Behandlung in einer sogenannten gemischten Krankenanstalt muss der Versicherer allerdings nur erstatten, wenn er vor Behandlungsbeginn die Anfrage einer schriftlichen Zusage der Kostenerstattung erhalten und diese erteilt hat. Um eine gemischte Krankenanstalt handelt es sich immer dann, wenn die Einrichtung neben den üblichen Krankenhausbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen anbietet oder Rekonvaleszenten aufnimmt. Solche Leistungen sind in der Regel in der PKV nicht versichert. Handelt es sich um einen Notfall, ist eine vorherige schriftliche Zusage selbstverständlich nicht erforderlich.

Rechtlich gesehen müssen hierfür drei Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Es muss tatsächlich eine Krankheit vorliegen.
  • Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
  • Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung zu verhindern.

Das heißt: Die Behandlung muss zur Erkrankung passen und sie muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

Abrechnung und Kostenerstattung

Voraussetzung für die Kostenerstattung ist eine korrekte Rechnung. Die Frage, ob der Arzt alle Leistungen erbracht hat, die er abgerechnet hat, kann natürlich nur die behandelte Person selbst beantworten. Wenn hier Unstimmigkeiten mit dem behandelnden Mediziner bestehen, können sich Versicherte an die Bundes- bzw. Landesärztekammern wenden. Sie haben die Fachaufsicht über die Ärzteschaft und Ansprechpersonen für Patientenanliegen. Mehr Informationen: www.bundesaerztekammer.de

Unabhängig von der Behandlung muss eine Arztrechnung einige formale Kriterien erfüllen. Zunächst einmal muss sie den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) entsprechen. Da sich hier durchaus Fehler einschleichen können, prüfen die PKV-Unternehmen die Rechnungen. Lehnt der Versicherer eine Erstattung der Rechnung komplett oder teilweise ab, weil er die Rechnung beanstandet oder die medizinische Notwendigkeit verneint, sollten Privatversicherte die behandelnden Mediziner um eine Stellungnahme oder eine weitere Begründung für die Versicherung bitten. Sollte sich herausstellen, dass die Rechnung den formalen Kriterien nicht genügt und haben Privatversicherte die Rechnung bereits beglichen, haben sie einen Rückforderungsanspruch gegenüber dem Rechnungssteller. In jedem Fall muss Ihre PKV zumindest die unstrittigen Teile der Rechnung innerhalb eines Monats nach deren Einreichen bezahlen (§ 14 VVG).

Ist die Behandlung nicht durch einen Arzt oder Zahnarzt erfolgt, gibt es unterschiedliche Regelungen. In erster Linie kommt es darauf an, dass die Leistung auch tatsächlich im vereinbarten Versicherungsschutz enthalten ist.

Heilpraktiker und Psychotherapeuten haben eigene Gebührenverzeichnisse (Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker – GebüH – bzw. Gebührenordnung für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten – GOP). Bei vielen Tarifen müssen die Rechnungen nach diesen Gebührenverzeichnissen erstellt sein.

Für Heilmittel wie Physio- und Ergotherapie gibt es keine einheitlichen Preislisten. Jedes PKV-Unternehmen kann ein unternehmensindividuelles Verzeichnis über die maximalen Erstattungsbeträge führen, auf die Bundesbeihilfeverordnung verweisen oder sich am ortsüblichen Niveau orientieren. Dadurch ist sichergestellt, dass für die medizinisch notwendige Behandlung ein angemessener Betrag bezahlt wird.

Schlichtungsstelle für den Streitfall

Der Ombudsmann der PKV bietet juristischen Rat und Unterstützung bei Unstimmigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen. Der Ombudsmann und sein Team prüfen unabhängig und kostenfrei die Rechtslage und versuchen zwischen beiden Seiten eine außergerichtliche, zufriedenstellende Lösung zu vermitteln.
www.pkv-ombudsmann.de

Arbeitsunfähigkeit

Sowohl die Kranken- als auch Pflegeversicherung bestehen unverändert fort. Das bedeutet auch, dass Privatversicherte – unabhängig davon, ob sie angestellt oder selbstständig tätig sind –, während der Arbeitsunfähigkeit weiterhin ihre Beiträge bezahlen müssen. Dies können sie beispielsweise mit einer Krankentagegeldversicherung sicherstellen. Weiterhin gilt: Erhalten abhängig Beschäftigte ein privates Krankentagegeld, sind sie beitragspflichtig in der Arbeitslosenversicherung. Allerdings müssen nicht sie selbst den Beitrag zahlen. Das übernimmt das private Krankenversicherungsunternehmen und leitet den Beitrag direkt an die Bundesagentur für Arbeit.

Nach Ablauf der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber sind Privatversicherte nicht mehr versicherungspflichtig in der gesetzlichen Rentenversicherung. Sie können sich aber auf Antrag während der Arbeitsunfähigkeit für bis zu 18 Monate pflichtversichern. Voraussetzung ist, dass im letzten Jahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit eine Versicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung bestand. Stellen Versicherte den Antrag innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit, sind sie lückenlos rentenversichert. Bei späterer Antragstellung sind sie erst ab dem Tag nach Antragseingang wieder versicherungspflichtig. Die Beiträge für die Rentenversicherung können ebenfalls mit einem Krankentagegeld finanziert werden.

Krankentagegeld

Da nicht nur die Sozialversicherungen während einer länger andauernden Krankheit weiter bezahlt werden müssen, schützt ein Tagegeld insbesondere Selbstständige vor finanzieller Überforderung. In welcher Höhe Versicherte ein Krankentagegeld vereinbaren, bleibt grundsätzlich ihnen überlassen. Der Gesetzgeber hat allerdings eine Höchstgrenze eingezogen: Das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten zwölf Monate.

Krankentagegeld für GKV-Versicherte

Auch für gesetzlich Versicherte kann sich der Abschluss einer privaten Krankentagegeldversicherung lohnen. Sie erhalten vom 43. Krankheitstag an zwar Krankengeld der GKV, doch beträgt dieses bis zu einem Einkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze nur 70 Prozent des Bruttogehalts und höchstens 90 Prozent des Nettogehalts. Für das darüber liegende Gehalt gibt es kein Krankengeld. Privates Krankentagegeld und gesetzliches Krankengeld dürfen zusammen nicht höher sein als das Nettoeinkommen.

Mehr Informationen: Musterbedingungen zur Krankentagegeldversicherung.

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