Position

Die PKV ist mit 8,74 Millionen Vollversicherten, 31 Millionen Zusatzversicherungen und einem umfassenden Leistungsspektrum bedeutender Kostenträger, der überproportional zur Finanzierung der Krankenhäuser beiträgt. Im Interesse der Versicherten hat der PKV-Verband den Prozess kritisch begleitet.

Überarbeitung dringend erforderlich

Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz — KHVVG) ist zum 1. Januar 2025 trotz massiver Kritik und gegen den Willen vieler Bundesländer in Kraft getreten. Fast alle Beteiligten, darunter auch der PKV-Verband, sind sich einig, dass Wesentliches zur Umsetzung noch fehlt und deutliche Verbesserungen am Gesetz notwendig sind, damit die Reform tatsächlich zu einer besseren Patientenversorgung führen kann.

Die Private Krankenversicherung begrüßt ausdrücklich eine Reform des Krankenhaussektors mit dem Ziel, höhere Maßstäbe an Qualität und Effizienz zu setzen. Für Versicherte und Beitragszahlende wäre es jedoch wünschenswert gewesen, wenn ihre Interessen im Rahmen der Ausarbeitung der Reform stärker berücksichtigt worden wären. Aufgrund der föderalen Struktur in Deutschland und der geteilten Zuständigkeiten in den Bereichen der Planung und der Finanzierung der Krankenhausleistungen gibt es traditionell einen hohen Abstimmungs- und Koordinierungsbedarf zwischen Bund und Bundesländern.

Während jedoch der Kompromiss mit den Bundesländern gesucht und dafür zusätzliches Geld in Aussicht gestellt wurde, sind diejenigen, die für diese Kosten aufkommen müssen, nur wenig berücksichtigt worden. Dabei tragen die Private und die Gesetzliche Krankenversicherung mit über 100 Milliarden Euro pro Jahr fast sämtliche Kosten, die im Krankenhaus anfallen. Diese Kosten werden infolge der Reform weiter ansteigen und für die Versicherten weitere Beitragsanpassungen nach sich ziehen. 

Strukturelle Defizite: Ursachen und Lösungen

Die aktuellen Herausforderungen in der Krankenhausfinanzierung sind nicht neu, sondern haben sich über Jahrzehnte aufgebaut. Die Ursachen dafür liegen vor allem in strukturellen Versäumnissen: Nach der Verfassung tragen die Bundesländer die Verantwortung für die Investitionskosten im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung. Doch diese Verpflichtung wurde seit Jahren nur unzureichend erfüllt, was zu einer chronischen Unterfinanzierung vieler Krankenhäuser geführt hat.

Die Planung der Krankenhauslandschaft wurde in den Bundesländern oft nicht konsequent an den tatsächlichen Versorgungsbedarfen der Bevölkerung ausgerichtet. Die Folge: Ein Übermaß an stationären Behandlungen und Operationen, die teilweise nicht notwendig sind oder ambulant durchgeführt werden können. Obwohl heute mehr Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegefachkräfte im System tätig sind als je zuvor, führen ineffiziente Strukturen zu Engpässen. Anstatt die vorhandenen Ressourcen optimal zu nutzen, entsteht durch unzureichende Koordination und Organisation ein Druck auf das Personal, der langfristig auch die Qualität der Versorgung beeinträchtigt.

Optimierungsmöglichkeiten aus Sicht der PKV

Der PKV-Verband hat bereits in seinen Stellungnahmen konkrete Vorschläge zur Verbesserung vorgeschlagen: 

Die wesentlichen Kritikpunkte an der Reform

Die geplante Vorhaltefinanzierung birgt erhebliche Risiken und könnte zu massiven Fehlanreizen führen. Wenn die Finanzierung nicht an tatsächlich erbrachte Leistungen gekoppelt ist, droht ein System nach dem Motto „Geld ohne Leistung“. Die Kliniken würden sich weniger am Bedarf der Patientinnen und Patienten orientieren, sondern stärker an bürokratischen Verteilungskriterien. Die Folgen wären gravierend: Spezialisierte Kliniken könnten weniger Behandlungen durchführen, weil sie das Geld auch ohne diese Arbeit erhalten. Dadurch drohen neue Versorgungsmängel. Für Patientinnen und Patienten könnte dies bedeuten, dass geplante Untersuchungen oder Operationen erst nach wochen- oder monatelanger durchgeführt werden. Qualität und Kosteneffizienz – zentrale Ziele der Reform – blieben auf der Strecke.

Ein Gutachten der Unternehmensberatung Oberender, erstellt unter der Leitung von Prof. Dr. Andreas Schmid, untermauert diese Bedenken und analysiert die potenziellen Auswirkungen der Reform auf die Vergütungssysteme: Zum Gutachten zur Reform der Vorhaltefinanzierung.

Für den notwendigen Umbau der Krankenhauslandschaft ist ein Sonderfonds geplant, über den in den nächsten zehn Jahren die erforderlichen Maßnahmen finanziert werden sollen. Dazu zählen etwa die Zusammenlegung von Einrichtungen, die Umstrukturierung, die Bildung von Versorgungszentren oder auch die Schließung von Krankenhäusern, die entweder marode oder nicht bedarfsnotwendig sind. Diese Aufgaben sind dringend erforderlich und sie liegen in gesamtgesellschaftlicher Verantwortung. Unsere Verfassung weist Bund und Ländern hierbei klare Zuständigkeiten in der Gesundheitsversorgung zu: Während die Krankenversicherungen für die Betriebskosten des stationären Systems aufkommen, muss der Staat die Investitionskosten übernehmen. Diese Kosten dürfen daher ausschließlich aus Steuermitteln und nicht aus Beitragsmitteln der gesetzlich und privat Krankenversicherten gedeckt werden. Deshalb ist der PKV-Verband strikt gegen die Einbeziehung der Privatversicherten in die Finanzierung des Transformationsfonds.

Gestärkt wird diese Position auch durch ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. Gregor Thüsing von der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Das Gutachten stellt fest, dass eine Finanzierung des Transformationsfonds durch Beitragsgelder der Privatversicherten verfassungsrechtlich unzulässig wäre: Zum Gutachten zur Finanzierung des Transformationsfonds

Die Krankenhausreform hat nun folgende Eckpfeiler

Während einige Änderungen erst 2027 greifen, machen sich die finanziellen Auswirkungen bereits ab 2025 bemerkbar.

Leistungsdifferenzierte Krankenhausplanung: Die Krankenhausplanung erfolgt künftig auf Basis von 60 somatischen Leistungsgruppen, ergänzt durch fünf spezielle Leistungsgruppen wie Infektiologie oder Notfallmedizin. Die genaue Ausgestaltung dieser Gruppen und der Qualitätskriterien wird durch das Bundesministerium für Gesundheit per Rechtsverordnung geregelt.

Neues Entgeltsystem: Die Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser ruht künftig auf drei Säulen

  • 40 Prozent über DRGs,
  • 20 Prozent über Pflegeentgelte und
  • 40 Prozent über Vorhalteentgelte. Dieses Vergütungssystem bedeutet eine Neuverteilung der stationären Erlösvolumina, ohne das Gesamtvolumen zu erhöhen. Vorhalteentgelte werden erstmals ab 2026 eingeführt.

Erlöse und Ausgaben: In den kommenden Jahren dürften die Erlöse der Krankenhäuser und die Aufwendungen der Kostenträger allerdings weiter deutlich steigen. Ein Gund dafür liegt in der Anpassung der Tarifkostenrefinanzierung, denn hierfür ist rückwirkend ab 2024 eine vollständige Refinanzierung vorgesehen. Die Nachfinanzierung für 2024 tritt zur dann vollständigen Refinanzierung des Jahres 2025 noch hinzu. Ob demgegenüber aus der Ambulantisierung relevante Kostenreduktionen entstehen, ist unsicher.  

Transformationsfonds: Zur Finanzierung von Umstrukturierungsprozessen ist ein Transformationsfonds von insgesamt 50 Mrd. Euro für den Zeitraum von 2026 bis 2035 vorgesehen, der hälftig durch die Krankenkassen und durch die Bundesländer gespeist werden soll. Kriterien und Voraussetzungen sollen in einer eigenständigen Rechtsverordnung definiert werden. Seitens der Kostenträger, auch seitens der gesetzlichen Krankenversicherung, bestehen erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Heranziehung der Versicherten zur Finanzierung staatlicher Verpflichtungen.

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PKV-Verband zum Beschluss der Krankenhausreform im Bundesrat

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