Denn eine Vorhaltefinanzierung birgt Risiken, wie nicht zuletzt ein akutelles Gutachten zeigt. Sie verändert die Anreizstruktur für die Leistungserbringer erheblich. So könnte zwar voraussichtlich das Ziel erreicht werden, den Anreiz zu Mengenausweitungen zu verringern. Doch je höher der Anteil der Vorhaltefinanzierung ist, desto stärker entsteht wiederum die Gefahr, dass die Nicht-Behandlung von Patienten für die Klinik lukrativer ist die Behandlung von Kranken. Dieser Anreiz kann schnell in Unterversorgung und Wartelisten-Medizin münden. Das vorgeschlagene Modell bringt für die Krankenhäuser zahlreiche Optionen, das neue System unter rein betriebswirtschaftlichen Aspekten und losgelöst vom medizinischen Bedarf für sich zu optimieren.
Mit der in den Eckpunkten des Bundesgesundheitsministeriums skizzierten Vorhaltefinanzierung wird überdies das Kernproblem einer unzureichenden Finanzierung der Investitionskosten durch die Bundesländer nicht gelöst. Trotz der aufwändigen Reform wird am Ende die strukturelle Unterfinanzierung der Kliniken fortbestehen. Durch die Reform könnte der Druck auf die Länder, ihre Finanzverantwortung zu erfüllen, sogar abnehmen, weil die neuen Finanzierungswege (wenn auch nur scheinbar) zunächst etwas Druck herausnehmen würden. Die Unterfinanzierung der Kliniken würde sich – nur in neuer Kulisse – manifestieren; zu Lasten der Krankenhausträger, zu Lasten der Kostenträger und ihrer Versicherten sowie zu Lasten der Patienten.
Aus Sicht der PKV als Kostenträger ist es deshalb enorm wichtig, eine leistungsbezogene Finanzierungsweise zu finden, die sich möglichst nah am heutigen DRG-System orientiert. Die zentrale Frage ist, wie der Mittelzufluss für eine Vorhaltefinanzierung fair gestaltet werden kann. Dies umso mehr, wenn sie nicht nur für einzelne, versorgungsrelevante Bereiche gelten soll, sondern für die gesamte Krankenhauslandschaft.
Die Verknüpfung mit Leistungsgruppen ist dabei hoch komplex und erfordert die Klärung vielfältiger Details. Sie wird Schwierigkeiten aufwerfen, die heute noch gar nicht absehbar sind. Denn Leistungsgruppen sind primär ein Planungsinstrument – und nicht ein Instrument zur Finanzierung. Deshalb sollte aus Sicht der PKV die Vorhaltevergütung – bei der es stets um „Geld ohne Leistung“ geht – keinesfalls mit dem in den Eckpunkten vorgesehenen hohen Anteil von 60 Prozent eingeführt werden. Schon der von der Regierungskommission als Empfehlung genannte Anteil von 40 Prozent (inklusive 20 Prozent für das Pflegebudget) erscheint sehr hoch und begründet die Sorge vor Fehlanreizen.