Der Begriff „ambulante Behandlung“ umfasst nicht nur die ärztliche Versorgung in Arzt- oder Zahnarztpraxen. Vereinfacht kann man sagen: „Ambulant“ ist, wenn man am Tag der Behandlung wieder nach Hause gehen kann.

Denn auch der Gang zu Therapeuten, die Alternativmedizin sowie einige medizinische Leistungen im Krankenhaus wie ambulante Operationen zählen dazu. Das Prinzip der freien Arzt- und Krankenhauswahl ermöglicht Privatversicherten daher eine große Wahlfreiheit: Sie haben die Möglichkeit, neben Kassenärzten auch Privatärzte und -kliniken aufzusuchen – und zwar auch im Ausland.

PKV-Verträge garantieren in der Regel im ersten Monat einen weltweiten Schutz auf vollem Niveau. In Europa gilt der volle private Krankenversicherungsschutz sogar zeitlich unbegrenzt. Im Krankheitsfall sind Privatversicherte daher vor einer hohen Selbstbeteiligung an den Kosten ihrer Behandlung geschützt. Mehr Informationen zum Nachweis Ihres Versicherungsschutzes im Ausland haben wir unter diesem Link auf www.derprivatpatient.de für Sie zusammengetragen.

Umgang mit medizinischen Innovationen

Alle Privatversicherten erhalten im Rahmen ihres Versicherungsvertrags medizinische Innovationen erstattet. Denn in der PKV muss eine Innovation wissenschaftlich anerkannt, zugelassen und medizinisch notwendig sein. Einen Genehmigungsvorbehalt wie in der GKV (durch den Gemeinsamen Bundesausschuss), der den Zugang zu einer neuen Behandlungsmethode um Jahre verzögern kann, gibt es in der PKV nicht. Hinzu kommt, dass die PKV Innovationen in der Regel deutlich besser honoriert, keine Festbetragsregelungen für Medikamente vorgibt und auch keine engen Vorgaben für erlaubte Verordnungen kennt. Diese offene und frühzeitige Finanzierung durch die PKV trägt dazu bei, den Anbietern von medizinischen Innovationen ein betriebswirtschaftlich vertretbares Investment zu erleichtern oder sogar erst zu ermöglichen.

Welche wichtigen Unterschiede gibt es zwischen PKV und GKV?

Die Private Krankenversicherung bezahlt für alle medizinisch notwendigen ambulanten Behandlungen ihrer Versicherten im Rahmen der geltenden Tarifbestimmungen. Ärzte und Zahnärzte wissen daher bei der Behandlung von Privatversicherten genau, welche Vergütung sie für ihre Leistung erhalten. Grundlage der privatärztlichen Abrechnung ist die sogenannte Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Dieses amtliche, vom Gesetzgeber erlassene Gebührenverzeichnis ist inzwischen mehr als 30 Jahre alt.. Derzeit erarbeiten PKV und Ärzteschaft einen gemeinsamen Vorschlag für eine komplett neue GOÄ, um die medizinische Versorgung auf dem neuesten Stand zu erfassen und Innovationen noch schneller einzubeziehen. Derzeit können medizinische Innovationen, die in der bestehenden GOÄ noch nicht enthalten sind, durch sogenannte Analogziffern erfasst und aktuell abgerechnet werden. Innerhalb des GOÄ-Regelwerks erstattet die Private Krankenversicherung die Leistungen ohne Einschränkungen „von oben“, es gibt beispielsweise keine Deckelung durch Budgets wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung hingegen sind im ambulanten Bereich gesetzlich vorgeschrieben. Es gibt dabei Rationierungen (Begrenzung bestimmter Leistungen), Budgetierungen (Deckelung bestimmter Leistungen) und variable Honorare. Zudem kennt die GKV Regresse (Geld-zurück-Forderungen) gegenüber Kassenärzten, falls sie mehr Arzneimittel oder Heilmittel verordnen als ihre Vorgaben erlauben. Außerdem gibt es für bestimmte Leistungen Höchstzuschüsse (sogenannte „Festzuschüsse“) – zum Beispiel bei Hörgeräten. Ärzte wissen daher während der Behandlung gesetzlich Versicherter nicht genau, in welcher Höhe sie ihre Leistungen später vergütet bekommen. Erbringen sie beispielsweise in einem Zeitraum mehr Leistungen als ein Sollwert es erlaubt (das „Regelleistungsvolumen“), werden darüber hinaus gehende Leistungen nur noch mit verringerten Preisen vergütet.

Privatversicherte zahlen für die meisten ambulanten medizinischen Leistungen höhere Honorare als gesetzlich Versicherte. Dafür erhalten sie oft einen besseren Service, etwa eine schnellere Terminvergabe oder kürzere Wartezeiten in der Praxis, Samstags- oder Telefonsprechstunden – und neuerdings auch immer häufiger Videosprechstunden.
Übrigens: Die Ursache für längere Wartezeiten in der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt vor allem an deren Vergütungslogik. Da Kassenärzte ab einer bestimmten Schwelle für weitere Behandlungen in einem Quartal immer weniger Honorar erhalten, entsteht für sie der Anreiz, nicht dringende Behandlungen in das nachfolgende Quartal zu schieben. Dennoch sind auch in der GKV die Wartezeiten im internationalen Vergleich sehr kurz.

Viele PKV-Unternehmen bieten Tarife an, die auch Alternativmedizin und Heilpraktiker-Leistungen umfassen. Damit überlässt die PKV ihren Versicherten selbst die Entscheidung, wie sie sich im Einzelfall behandeln lassen wollen. Diese Wahlfreiheit gibt es in der GKV im Allgemeinen nicht: Diese Behandlungen müssen die Versicherten dort in der Regel selbst bezahlen.

PKV-Zusatzversicherung für ambulante Leistungen

Die PKV-Unternehmen bieten eine Vielzahl von privaten Zusatzversicherungen an, mit denen auch gesetzlich Versicherte im ambulanten Bereich ähnlich wie ein Privatpatient abgesichert sein können. Bei diesen ambulanten Zusatzversicherungen unterscheidet man in der Regel zwischen ambulanten Ergänzungstarifen und Kostenerstattungstarifen.

Ambulante Ergänzungstarife erstatten im vertraglich definierten Umfang die Kosten für Leistungen wie Hörgeräte und andere Hilfsmittel, Sehhilfen oder Medikamenten-zuzahlungen, die über die GKV-Leistungen hinausgehen. Oft werden auch mehrere dieser Leistungen als Paket angeboten. Auch Heilpraktikerleistungen können über ambulante Zusatzversicherungen mit abgesichert werden. Sogenannte Kostenerstattungs-tarife verleihen dagegen gesetzlich Versicherten im ambulanten Bereich den Status von Privatversicherten.

Vielfach bieten auch Arbeitgeber eine private Zusatzversicherung als betriebliche Krankenversicherung zu besonders günstigen Bedingungen an.

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