Ombudsmann-Bericht: Geringe Beschwerdequote in der PKV trotz gestiegener Schlichtungsanträge

Gründe für den Anstieg der Anträge

Für den Anstieg der Anträge im vergangenen Jahr gibt es gleich mehrere verschiedene Erklärungen. So verzeichnet die private Krankenversicherung seit dem Ende der Corona-Pandemie stark steigenden Leistungsausgaben. Diese gingen mit mehr Arzt-Patienten-Kontakten einher und führten damit zu erhöhtem Klärungsbedarf bei Abrechnungen.

Diese Entwicklung zeigt sich besonders deutlich bei Gebührenstreitigkeiten, die um 25 Prozent zugenommen haben (von 580 auf 723 Fälle). Gebührenstreitigkeiten ergeben sich dadurch, dass (Zahn-)Ärztinnen und Ärzte die Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) anders auslegen als die PKV. Die Probleme haben ihren Ursprung häufig darin, dass die erbrachten Leistungen nicht explizit in der veralteten Gebührenordnung für Ärzte abgebildet sind und deshalb analog abgerechnet werden müssen. Hier kann der Gesetzgeber im Sinne der Verbraucherfreundlichkeit Abhilfe schaffen durch eine Reform der GOÄ. Einen entsprechenden gemeinsamen Entwurf von Ärzteschaft, PKV und Beihilfestellen liegt dem Bundesgesundheitsministerium vor. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken hat eine Reform noch in diesem Jahr in Aussicht gestellt.

Grundsätzlich dürfte sich die Schlichtungsstelle auch im letzten Jahr als zentraler Ansprechpartner für unzufriedene Kundinnen und Kunden weiter etabliert haben. Dafür spricht, dass sich mehr Kunden schon vor der Rücksprache mit dem Versicherer direkt an die Schlichtungsstelle gewendet haben.  
Laut einer aktuellen Umfrage des vzbv wissen 63 % der befragten Verbraucher nicht, dass sie sich bei Konflikten mit Unternehmen kostenfrei an unabhängige Schlichtungsstellen wenden können. Bei Verbrauchern in Deutschland gibt es also grundsätzlich noch eine Wissenslücke. Im Bereich der Versicherungen haben sich die Ombudsstellen dagegen etabliert. Die PKV-Unternehmen müssen ihre Kunden gemäß dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz auf die Ombudsstelle hinweisen und dabei deren Anschrift und Webseite angeben, wenn eine Streitigkeit über einen Verbrauchervertrag zwischen Unternehmen und Verbraucher nicht beigelegt werden konnte.

Ombudsmann-Schlichtungsthemen 2025

Der Großteil der Anträge betraf Streitfälle in der Krankheitskostenvollversicherung – neben Fragen zur medizinischen Notwendigkeit sowie den genannten Gebührenstreitigkeiten ging es thematisch auch um Fragen zu Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Anträge im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen verzeichneten im Vergleich zum Vorjahr zwar einen leichten Anstieg, spielten jedoch insgesamt keine herausragende Rolle.

Auf dem Serviceportal für Privatpatienten werden die Schlichtungsthemen ausführlicher behandelt.

PKV-Schlichtungsverfahren: Schnell und lösungsorientiert

Die Verfahren wurden im Durchschnitt nach 65 Tagen abgeschlossen – deutlich schneller als die gesetzlich vorgesehene Frist von 90 Tagen. In 33,1 Prozent der Fälle wurde eine Einigung erzielt, während 10,4 Prozent auf Wunsch der Antragsteller beendet wurden, meist aufgrund einer zwischenzeitlichen Klärung. In den übrigen Fällen erfolgte keine Einigung, da entweder kein Anspruch bestand oder die rechtlichen Rahmenbedingungen keine Schlichtung ermöglichten.

Ein vergleichbares unabhängiges Schlichtungsangebot wie in der PKV fehlt in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dort können Versicherte zwar Widerspruch einlegen, doch ohne Einigung bleibt nur der Gang vor das Sozialgericht – ein deutlich aufwendigerer Weg.

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