• Vorlesen
  • A A A

Darf mein Versicherer die Erstattung meiner Behandlungskosten ablehnen?

Als Privatversicherter haben Sie einen Rechtsanspruch auf die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen; Ihr Versicherer erstattet dann in diesem Rahmen die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 192 VVG).

Es kommt also darauf an, dass eine Behandlung durch Ihren Versicherungsschutz abgedeckt und medizinisch notwendig ist. Entdeckt der Versicherer hier Unstimmigkeiten, kann es in seltenen Fällen zu einer Ablehnung der Kostenerstattung kommen.

Zudem muss auch die Rechnung korrekt gestellt sein. Anderenfalls kann der Versicherer die Rechnung kürzen.


Anders als in der GKV ist eine spätere Kürzung des Versicherungsschutzes ausgeschlossen: Weder Ihr Versicherer noch der Gesetzgeber dürfen den Vertrag nachträglich zu Ihren Lasten ändern. Auch kann die PKV anders als die GKV Behandlungen nicht nur deshalb von der Kostenerstattung ausschließen, weil sie weniger wirtschaftlich als andere sind.

 


Ist meine geplante Behandlung im Versicherungsschutz enthalten?

Was Ihr Versicherungsschutz alles umfasst, steht im Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (das sind die Musterbedingungen, die Tarifbedingungen und die Tarifbeschreibung). Den Rahmen hierfür stecken gesetzliche Vorschriften.

Die PKV erstattet neben schulmedizinisch anerkannten Behandlungen auch solche, die sich „in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben“ oder zu denen es keine Alternative gibt. Das können auch neue Arzneimittel oder innovative Diagnoseverfahren und Behandlungsmethoden sein, die von der Fachwelt als sinnvoll angesehen werden. In diesen Fällen darf der Versicherer allerdings die Erstattung auf den Betrag beschränken, den er für eine schulmedizinische Behandlung gezahlt hätte. Es ist also möglich, dass nicht alle Kosten erstattet werden.

Wenden Sie sich im Zweifel vor Behandlungsbeginn an Ihren Versicherer. So können Sie vermeiden, dass Ihnen Kosten entstehen, die Sie nicht selbst tragen können oder wollen. Gegebenenfalls kann Ihnen Ihre Versicherung sogar eine alternative Behandlung aufzeigen.


Als Privatpatient haben Sie grundsätzlich freie Wahl unter allen Ärzten und Krankenhäusern. Die Kosten einer Behandlung in einer sogenannten gemischten Krankenanstalt muss Ihr Versicherer allerdings nur erstatten, wenn Sie vor Behandlungsbeginn seine schriftliche Zusage erhalten haben. Um eine gemischte Krankenanstalt handelt es sich immer dann, wenn die Einrichtung neben den üblichen Krankenhausbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen anbietet oder Rekonvaleszenten aufnimmt. Solche Leistungen sind in der Regel in der PKV nicht versichert. Handelt es sich um einen Notfall, ist eine vorherige schriftliche Zusage selbstverständlich nicht erforderlich.


Wann ist eine Behandlung „medizinisch notwendig“?

Hierfür müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:

  1. Es muss tatsächlich eine Krankheit vorliegen.
  2. Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
  3. Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Behandlung muss also zur Erkrankung passen, und sie muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

Worauf kommt es bei der Rechnung an?

Voraussetzung für die Kostenerstattung ist eine korrekte Rechnung. Die Frage, ob Ihr Arzt alle Leistungen erbracht hat, die er abgerechnet hat, können natürlich nur Sie selbst beantworten. Aber auch formal muss die Arztrechnung stimmen und den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) entsprechen. Da sich hier durchaus Fehler einschleichen können, prüfen die PKV-Unternehmen die Rechnungen. Ist eine Rechnung nicht korrekt, kann die PKV die Erstattung ablehnen bzw. nur die nach der Gebührenordnung zulässigen Kosten erstatten. Haben Sie die Rechnung bereits beglichen, haben Sie einen Rückforderungsanspruch gegen den Arzt. Der PKV-Verband bietet im Internet eine GOÄ-Prüfsoftware an. Zeigt Ihnen die Software Fehler in der Rechnung auf, sollten Sie Ihren Arzt darauf ansprechen.

Ist die Behandlung nicht durch einen Arzt oder Zahnarzt erfolgt, gibt es unterschiedliche Regelungen. In erster Linie kommt es darauf an, dass die Leistung auch tatsächlich in Ihrem Versicherungsschutz enthalten ist.

Heilpraktiker und Psychotherapeuten haben eigene Gebührenverzeichnisse (Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker – GebüH – bzw. Gebührenordnung für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten – GOP). Bei vielen Tarifen müssen die Rechnungen nach diesen Gebührenverzeichnissen erstellt sein.

Für Heilmittel wie Physio- und Ergotherapie gibt es keine einheitlichen Preislisten. Jedes PKV-Unternehmen kann ein unternehmensindividuelles Verzeichnis über die maximalen Erstattungsbeträge führen, auf die Bundesbeihilfeverordnung verweisen oder sich am ortsüblichen Niveau orientieren. Dadurch ist sichergestellt, dass für die medizinisch notwendige Behandlung ein angemessener Betrag bezahlt wird.

Was kann ich tun, wenn meine PKV die Kosten nicht oder nur teilweise erstattet?

Lehnt Ihre PKV eine Erstattung der Rechnung komplett oder teilweise ab, weil sie die Rechnung beanstandet oder die medizinische Notwendigkeit verneint, sollten Sie Ihren Arzt um eine Stellungnahme oder eine weitere Begründung für Ihre Versicherung bitten. Sind Sie auch weiterhin mit Ihrer Versicherung uneins, können Sie sich an den Ombudsmann der PKV wenden. Diese neutrale und kostenlose Schlichtungsstelle vermittelt im Streitfall zwischen Versicherten und ihrer Versicherung. Falls sich auch mithilfe des Ombudsmannes der Fall nicht klären lässt, müssen Sie es notfalls auf einen Rechtsstreit mit Ihrem Arzt oder Ihrer Versicherung ankommen lassen.

In jedem Fall muss Ihre PKV zumindest die unstrittigen Teile der Rechnung innerhalb eines Monats nach deren Einreichen bezahlen (§ 14 VVG).