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Muss eine private Krankenversicherung mich aufnehmen?

Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung erfolgt grundsätzlich für beide Seiten auf freiwilliger Basis. Wenn Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz stellen, Ihnen das Angebot der Versicherung aber nicht gefällt, müssen Sie es selbstverständlich nicht annehmen. Ebenso darf aber auch das Versicherungsunternehmen Ihren Antrag ablehnen. Ungeachtet dieser grundsätzlichen Freiwilligkeit können Sie unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf Aufnahme in die PKV haben.

Warum darf eine PKV mich ablehnen?

Die meisten Ablehnungen einer Aufnahme in die PKV erfolgen wegen schwerer Vorerkrankungen der Antragsteller. Dieses Vorgehen ist begründet in der Vertragsgestaltung und Kalkulation der PKV:

Die Versicherungsunternehmen garantieren den vertraglich vereinbarten Versicherungsschutz unbefristet in vollem Umfang. Das erfordert, dass die Versicherungsleistungen dauerhaft finanzierbar sind. Alle Versicherten zahlen Beiträge, damit dem Einzelnen im Schadensfall geholfen werden kann. Die Gemeinschaft steht also für den Einzelnen ein. Würde die Versicherung jedoch ohne Berücksichtigung von Vorerkrankungen abgeschlossen, müssten alle Beiträge höher berechnet werden. Denn das Risiko für die Versicherung und damit die Versichertengemeinschaft wäre in unbekanntem Maße größer. In letzter Konsequenz wären die Beiträge womöglich nicht mehr bezahlbar. Aus diesem Grund erfragen die Versicherer vor Vertragsabschluss den Gesundheitszustand des Antragstellers. § 146 Abs. 1 Nr.1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) schreibt vor, dass „die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln (…), insbesondere unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur Invaliditäts- und Krankheitsgefahr“ berechnet werden müssen. Ist das Krankheitsrisiko aus kalkulatorischer Sicht unverhältnismäßig hoch, darf das Versicherungsunternehmen die Aufnahme folgerichtig ablehnen.

Da eine Pflicht zur Versicherung besteht, dürfen die Versicherungsunternehmen ihren Versicherten selbst dann nicht kündigen, wenn diese ihre Beiträge nicht mehr zahlen können. Deshalb kann es vorkommen, dass die Unternehmen eine Bonitätsprüfung durchführen und im Zweifelsfall auch deswegen einen Antrag ablehnen.

Wann muss mich die PKV aufnehmen?

In der PKV gibt es einen Sozialtarif, in dem der Vertragsschluss unter bestimmten Bedingungen für die PKV-Unternehmen verpflichtend ist: den Basistarif. Die Versicherer müssen Ihren Antrag auf Aufnahme in den Basistarif annehmen, wenn Sie

  • keine Krankenversicherung haben und sich nicht gesetzlich versichern dürfen oder
  • den Antrag innerhalb von sechs Monaten nach Beginn Ihrer freiwilligen Versicherung in der GKV stellen oder
  • privat versichert sind und Ihre gegenwärtige Versicherung nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen haben.

Der Basistarif bietet Leistungen, die denen der Gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Bevor das Versicherungsunternehmen den Antrag annimmt, prüft es, ob tatsächlich eine Pflicht zur Versicherung in der PKV vorliegt. Dadurch kann sich die Annahme möglicherweise verzögern. Sie können aber davon ausgehen, dass Sie dennoch höchstens wenige Tage nach Antragstellung rechtlich einen Versicherungsschutz haben und der Pflicht zur Versicherung nachkommen.

Das Versicherungsunternehmen darf zwar keinen Antrag ablehnen und keine Risikozuschläge erheben, es muss aber eine Gesundheitsprüfung durchführen. Die Ergebnisse der Prüfung werden dann relevant, wenn Sie später in einen anderen Tarif wechseln möchten. Lehnen Sie die Beantwortung der Gesundheitsfragen ab, darf das Unternehmen den Versicherungsschutz verweigern.

Darüber hinaus gibt es eine freiwillige Öffnung der PKV für Beamtenanfänger, gesetzlich versicherte Beamte und ihre Familienangehörigen. Die an der Öffnung beteiligten Versicherungsunternehmen haben sich verpflichtet, keinen Antragsteller aus Risikogründen abzulehnen, wenn der Antrag innerhalb einer bestimmten Frist erfolgt.

Kann ich wegen einer Erkrankung abgelehnt werden, die schon Jahre zurückliegt?

Ja, denn bei einigen Krankheiten hat der Betroffene auch Jahre später noch ein erhöhtes Krankheitsrisiko.

Die Gesundheitsprüfung beim Antrag auf Versicherungsschutz erfolgt über einen detaillierten Fragebogen des jeweiligen Versicherungsunternehmens. Hier werden die Zeiträume genannt, über die Sie für die verschiedenen Krankheitstypen und Behandlungsarten Auskunft geben sollen (z. B.: ambulant, stationär, Zahn, Allergien). Bei den angegebenen Erkrankungen bitten die Versicherer um genauere Informationen, häufig auch darüber, ob und wenn ja, seit wann sie ausgeheilt sind. Auf der Grundlage der Gesundheitsangaben und verschiedener Statistiken über Krankheitsdauer und -kosten beurteilt der Versicherer, ob ein erhöhtes Krankheitsrisiko besteht. In diesem Fall kann er einen Risikozuschlag verlangen oder Ihren Antrag sogar ablehnen. Relevant sind aber nur Erkrankungen oder Behandlungen, die im abgefragten Zeitraum liegen.

Wichtig ist, dass Sie den Fragebogen korrekt ausfüllen und keine Erkrankungen oder Behandlungen verschweigen oder schönreden. Denn der Versicherer kann den Vertrag außerordentlich beenden, wenn Sie im Antrag falsche Angaben gemacht haben.

Was kann ich tun, wenn ich abgelehnt werde?

In diesem Fall haben Sie folgende Möglichkeiten:

Option 1
Sie können bei anderen Versicherungen einen Antrag stellen. Die Gesundheitsprüfungen der Versicherer und die Bewertung sind zwar ähnlich, aber nicht identisch. Ein anderer Versicherer kann daher durchaus zu einem anderen Ergebnis kommen.

Option 2
Möchten Sie gern bei dem Unternehmen versichert sein, das Sie abgelehnt hat, können Sie nach der Möglichkeit eines Leistungsausschlusses fragen. In diesem Fall verzichten Sie bewusst darauf, dass der Versicherer für das entsprechende Risiko Leistungen übernimmt. Zwar ist in vielen Fällen eine Abgrenzung schwierig, was versichert ist und was nicht. In vielen anderen Fällen ist sie aber möglich. Beantragen Sie, dass der Leistungsausschluss aufgehoben werden kann, wenn nach einigen Jahren kein erhöhtes Krankheitsrisiko mehr besteht.

Option 3
Wenn die oben genannten Alternativen nicht zum Erfolg führen, können Sie unter bestimmten Voraussetzungen die Aufnahme in den Basistarif beantragen. Der Basistarif bietet allerdings nur Leistungen, die denen der Gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Erfüllen Sie die Voraussetzungen für die Aufnahme in den Basistarif nicht, müssen Sie gesetzlich versichert bleiben.