Meldung

Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat seinen Tätigkeitsbericht für das Jahr 2020 veröffentlicht. Häufigstes Streitthema in der Schlichtungsstelle bleiben die Abrechnungen von Ärzten und Zahnärzten.

03.02.2021 – Privatversicherte haben im vergangenen Jahr 5.906 Beschwerden beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung eingereicht. Der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns wertet diese Anträge aus: Im Vergleich zum Vorjahr ist die Gesamtzahl der Beschwerden leicht gesunken (2019: 5.953) und liegt deutlich unter dem Mittelwert für die Jahre 2010 bis 2020 von 6.223 Antragseingängen jährlich. In den weitaus meisten Fällen (85,9 Prozent) erfüllten die Anträge die Vorgaben der Schlichtungsstelle; sie leitete also ein Verfahren ein.

Für die Versicherten ist dieses außergerichtliche Schlichtungsverfahren kostenfrei. Am Ende macht der PKV-Ombudsmann einen Vorschlag, der allerdings nicht bindend ist. 2020 konnte in fast jedem fünften Fall eine Einigung zwischen Kunde und Versicherer erzielt werden.

Niedrige Beschwerdequote belegt hohe Zufriedenheit der Privatversicherten

Gemessen an den rund 44,7 Millionen Versicherungen in der Krankheitskostenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ist die Beschwerdequote gering – sie entspricht einem Wert von 0,02 Prozent. Dies belege die hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrem Krankenversicherer und spreche für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Unternehmen, schlussfolgert die Schlichtungsstelle in ihrem Bericht.

Gebührenstreitigkeiten bleiben häufigster Beschwerdegrund

Traditionell entfällt der Großteil der Beschwerden (75,9 Prozent) auf die Krankheitskostenvollversicherung. Häufigstes Streitthema war hier wie im Vorjahr die korrekte Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen: Fast ein Viertel der Anträge entfiel darauf. In vielen Fällen führten Auslegungsfragen hinsichtlich der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu Beschwerden.
Eine Novellierung der GOÄ könnte hier für mehr Klarheit sorgen.

Ein entsprechendes Konzept hat der PKV-Verband bereits mit der Ärzteschaft und den Trägern der Beihilfe erarbeitet. Es umfasst den neuesten Stand der Medizin und stärkt die „sprechende Medizin“, also die persönliche Zuwendung der Ärztinnen und Ärzte zu ihren Patienten. Die notwendige Umsetzung durch die Bundesregierung scheitert bislang an der Blockade des Koalitionspartners SPD.

Beschwerden über sprunghafte Beitragserhöhungen

Ursachen für die Beschwerden beim PKV-Ombudsmann waren nach den Gebührenstreitigkeiten Auseinandersetzungen über die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungen (19,9 Prozent) sowie die Kostenerstattung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln (14,1 Prozent). Während in der Vollversicherung nur etwa jede zwanzigste Beschwerde (6 Prozent) eine Beitragsanpassung oder die Beitragshöhe betraf, kam es in der Pflegepflicht- und in der Pflegezusatzversicherung wegen sprunghaften und deutlichen Beitragserhöhungen zu relativ vielen Anträgen. Im Zuge der jüngsten Pflegereformen ist die Zahl der Leistungsbezieher deutlich gestiegen. Die letzten Beitragsanpassungen berücksichtigten auch höhere Leistungsausgaben durch den demografischen Wandel sowie die Effekte die Niedrigzinspolitik.

Um die Versicherten vor sprunghaften Beitragserhöhungen zu schützen, hat der PKV-Verband Vorschläge für eine stetigere Beitragsentwicklung vorgelegt. Verbraucherschützer unterstützen die Empfehlungen für die Kalkulationsverordnung.