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Wenn der Schuh drückt. Der aktuelle Ombudsmann-Bericht liegt vor

© Getty Images: Maciej Nicgorski/EyeEM

 

19.07.2017

Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat seinen umfassenden Bericht für 2016 vorgelegt – den ersten seiteiner umfangreichen Rechtsänderung im Schlichtungswesen. Die Beschwerdequote bleibt mikroskopisch klein.


Muss die Private Krankenversicherung (PKV) Hörgeräte bezahlen, für die keine ärztliche Verordnung vorliegt? Natürlich nicht. Bei Günther B. tat sie es schließlich doch – auf Vermittlung des PKV-Ombudsmanns Heinz Lanfermann. Wobei der erfahrene Schlichter schon auf den ersten Blick erkennen konnte: Das PKV-Unternehmen war völlig im Recht, als es den Erstattungsantrag seines Versicherten zunächst ablehnte.

Denn eine der Grundvoraussetzungen für Leistungen der PKV ist die sogenannte medizinische Notwendigkeit. Und diese kann nur von einem Arzt belastbar festgestellt werden. Günther B. hätte das eigentlich wissen sollen. Denn auch andere Heil- und Hilfsmittel hatte er immer „auf Rezept“ bezogen. Und schon seine ersten Hörhilfen waren dem heute 73-Jährigen vom Ohrenarzt verschrieben worden. Trotzdem bestellte er das „Nachfolgemodell“ beim Hörgeräte-Akustiker ohne Verordnung. Er habe die Kosten für eine weitere ohrenärztliche Untersuchung sparen und damit auch seinen Versicherer entlasten wollen, erklärte B. treuherzig.

Das Ombudsmann-Verfahren ergab: Im Kern der Sache war es letztlich unstrittig, dass B. die neuen Hörhilfen dringend benötigte. Deshalb erklärte sich sein Versicherungsunternehmen bereit, einmalig auf die Vorlage einer ärztlichen Verordnung zu verzichten und die Kosten für die aktuell bezogenen Geräte auf rein freiwilliger Basis zu erstatten.

Der Schlichtungsantrag von B. war einer von 6.084, die im vergangenen Jahr in der Ombudsstelle eingegangen sind. Unter Berücksichtigung der rund 43 Millionen bestehenden Verträge in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung errechnet sich daraus eine Beschwerdequote von 0,014 Prozent. Nur einer von etwa 10.000 Privatversicherten sah sich also zu einer Beschwerde veranlasst.

Dieser sehr geringe Wert ist umso erfreulicher, als die PKV ein echtes Massengeschäft ist: Je nach Gesundheitszustand der Versicherten kann es anders als in anderen Versicherungszweigen zu einer Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr kommen. Schon alleine dadurch, dass die Deutschen im Jahr durchschnittlich über 10 ärztliche Behandlungsfälle pro Kopf haben, ergeben sich zig Millionen PKV-Abrechnungsfälle jedes Jahr – bei denen es theoretisch zu Missverständnissen oder Fehlern kommen kann.

Zwar ist die Gesamtzahl der Beschwerden beim Ombudsmann erstmals seit Jahren wieder leicht gestiegen – um gut 300 Beschwerden. Dieser Anstieg ist jedoch vor allem auf das im April 2016 in Kraft getretene „Verbraucherstreitbeilegungsgesetz“ zurückzuführen (s. PKV Publik 3/2017). Seitdem muss jedes  Versicherungsunternehmen ausdrücklich auf den PKV-Ombudsmann als neutrale Schlichtungsstelle hinweisen, wenn es einen Konflikt nicht selbst klären kann. „Das ist natürlich eine Art indirekte Aufforderung dazu, diesen Beschwerdeweg auch tatsächlich zu nutzen“, resümiert Ombudsmann Heinz Lanfermann. Das ist im Sinne des Verbraucherschutzes vom Gesetzgeber auch ausdrücklich sogewollt. In der Schlichtungsstelle führt die Neuregelung damit aber auch zu einerhöheren Zahl an Eingaben.

„Die Beschwerdequote bewegt sich auf sehr niedrigem Niveau."

2016 entfielen davon die meisten – 81 Prozent – wie schon in den Vorjahren auf  die Krankheitsvollversicherung. 11 Prozent betrafen die Zusatzversicherungen und der Rest verteilte sich auf die Pflegepflichtversicherung, das Krankentagegeld und die Auslandsreisekrankenversicherung. Als zentrale Beschwerdestelle der Branche liefert der Ombudsmann dabei gute Hinweise darauf, wo – wenn denn überhaupt – die Privatversicherten der Schuh drückt. So drehten sich mit knapp 22 Prozent die meisten Fälle in der Vollversicherung wie in den Vorjahren um die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit – so wie ja auch beim schwerhörigen Günther B.

In fast gleichem Umfang hat der Ombudsmann mit Streitigkeiten über die Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen zu tun. Darauf entfielen gut 21 Prozent der Eingaben in der Vollversicherung. Hauptgrund dafür: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist veraltet und damit konfliktträchtig. Deshalb arbeitet der PKV-Verband derzeit auch gemeinsam mit der Bundesärztekammer und Vertretern der Beihilfe mit Hochdruck am Konzept für eine neue GOÄ.

Beschwerden über Beitragsanpassungen machten nur rund vier Prozent aller Eingaben aus. In etwa der gleichen Größenordnung bewegen sich die Streitigkeiten über Probleme beim Tarifwechsel. Die Tarifwechsel-Leitlinien des PKV-Verbandes, die seit 2016 von den meisten Versicherungsunternehmen umgesetzt werden (s. PKV publik 8/2014), haben nach Einschätzung des Ombudsmanns dazu geführt, dass die Versicherten ihre Wechselwünsche noch leichter realisieren können.

Helfen konnte der Ombudsmann in rund 25 Prozent der zulässigen Eingaben; hier gab es also teilweise oder vollständig ein Einlenken des Versicherers oder einen Kompromiss. Die übrigen Beschwerden waren erfolglos, was  bedeutet, dass die Haltung der Versicherungsunternehmen nicht zu beanstanden war. Der Ombudsmann kann den Versicherten in diesem Fall nur die Rechtslage erklären, was den Konflikt aber auch lösen kann. „Dieser Dienst wird durchaus positiv aufgenommen von den Versicherten, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind“, führt der Jahresbericht aus.

Günter B. ist einer, dem Heinz Lanfermann helfen konnte. Er bekam dabei nicht nur sein Geld zurück, sondern ist auch um eine Erfahrung reicher: In Zukunft wird er noch besser darauf achten, Hilfsmittel nur auf Verordnung zu beziehen – und damit das Seine dazu beitragen, Streit- und Schlichtungsfälle zu vermeiden.

Weitere Informationen
www.pkv-ombudsmann.de