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Noch näher am Kunden

Junge Frau mit roten Haaren und blauem Hemd telefoniert lächelnd
 

10.04.2017

Ein neues Gesetz führt zu besserem Verbraucherschutz

Die Arbeit des PKV-Ombudsmannes wird durch ein neues Gesetz noch verbraucherfreundlicher. Gleichzeitig steigt dadurch die Zahl der Anfragen bei der Schlichtungsstelle.


In der Privaten Krankenversicherung muss man verärgerte Kunden quasi mit der Lupe suchen: Nur einer von 10.000 Privatversicherten hat im Jahr 2016 eine Eingabe bei der neutralen Schlichtungsstelle der Privaten Krankenund Pflegeversicherung eingereicht. Die Beschwerdequote auf alle Verträge beträgt nur 0,014 Prozent – ein absoluter Spitzenwert für eine Branche, bei deren Kunden es zu einer Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr kommen kann.

Das belegen die von PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann veröffentlichten Zahlen für 2016. Zwar ist die Gesamtzahl der Beschwerden beim Ombudsmann erstmals seit Jahren wieder leicht gestiegen – um gut 300 Beschwerden auf insgesamt 6.084 Eingaben. Dieser Anstieg ist jedoch vor allem auf äußere Ursachen zurückzuführen.

Durch die Neuregelung ist eine parallele Bearbeitung durch BaFin und Ombudsmann denkbar.

„Zunächst darf man bei der Betrachtung der Beschwerdezahlen nicht außer Acht lassen, dass auch die Gesamtzahl der Verträge in der Voll-, Zusatz- und Pflegeversicherung jedes Jahr steigt“, erläutert Lanfermann. Zudem hat das im April 2016 in Kraft getretene Verbraucherstreitbeilegungsgesetz seinen Anteil an dem Anstieg. Seitdem muss nämlich jedes Versicherungsunternehmen ausdrücklich auf den PKV-Ombudsmann als neutrale Schlichtungsstelle hinweisen, wenn es einen Konflikt nicht selbst klären kann.

„Das ist natürlich eine Art indirekte Aufforderung dazu, diesen Beschwerdeweg auch tatsächlich zu nutzen“, resümiert Lanfermann. Denkbar ist nun zum Beispiel, dass Versicherte, die sich zuvor an die Aufsichtsbehörde BaFin oder gleich an einen Rechtsanwalt gewandt haben, nun zunächst den Ombudsmann kontaktieren. Das ist im Sinne des Verbraucherschutzes vom Gesetzgeber auch ausdrücklich so gewollt.

In der Schlichtungsstelle führt die Neuregelung damit aber auch zu einer höheren Zahl an Eingaben. Und das Gesetz hat auch direkte Auswirkungen auf das Schlichtungsverfahren selbst. So wurden die Kriterien geändert, ab wann eine Eingabe zulässig ist und damit zur Schlichtung angenommen wird: Früher wurde der Ombudsmann beispielsweise nicht mehr aktiv, wenn zuvor bereits die BaFin eingeschaltet wurde. Seit Einführung des neuen Verfahrens müssen beide Stellen nun parallel tätig werden, wenn der Versicherte das wünscht.

Ebenso war es früher Voraussetzung, dass sich der Versicherte zumindest einmal beim Versicherungsunternehmen selbst beschwert haben musste, bevor er den Ombudsmann einschalten konnte. Nun reicht es aus, wenn der Versicherte seinen Anspruch überhaupt geltend gemacht hat, also beispielsweise eine Rechnung bei der Versicherung eingereicht hat.

Diese veränderten Annahmeregeln führen dazu, dass der Anteil der zulässigen Beschwerden gestiegen ist. Waren früher nur etwa 70 Prozent der Beschwerden zulässig, so ist der Anteil mit der Umstellung im Jahr 2016 auf etwa 75 Prozent gestiegen, mit weiter steigender Tendenz.

Helfen konnte der Ombudsmann in gut 25 Prozent der zulässigen Fälle. Hier lenkte der Versicherer also teilweise oder vollständig ein. Diese Erfolgsquote ist letztlich eine gute Nachricht: Die übrigen Beschwerden waren unbegründet. Das bedeutet, dass die Versicherungsunternehmen rechtskonform gehandelt haben. Dasselbe gilt auch für einen Teil der erfolgreichen Fälle, in denen die Versicherer trotz ihres korrekten Verhaltens gleichwohl den Beschwerdeführern freiwillig entgegenkamen, um auftretende Konflikte zu bewältigen.

Der Ombudsmann ist der Seismograf der Branche.

Als zentrale Beschwerdestelle der Branche liefert der Ombudsmann dabei gute Hinweise darauf, was den Kunden der Privaten Krankenversicherung wirklich auf dem Herzen liegt. Der größte Teil der Eingaben beim Ombudsmann – 81 Prozent – betraf 2016 die Krankheitsvollversicherung.

Dabei ging es bei den meisten Fällen in der Vollversicherung wie in den Vorjahren um die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Nach wie vor hat der Ombudsmann oft mit der Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen zu tun. Denn die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist inzwischen veraltet und damit teilweise konfliktträchtig. Aus diesem Grund führt der PKV-Verband intensive Verhandlungen mit der Bundesärztekammer, um der Aufforderung der Politik nach einem gemeinsamen Vorschlag von Ärzten, PKV und Beihilfe zur Reform dieser GOÄ nachzukommen. Rund 11 Prozent der Beschwerden betrafen Zusatzversicherungen, wobei Fragen nach der richtigen Auslegung des Versicherungsvertrags den Großteil der Eingaben ausmachten. Die restlichen 8 Prozent verteilen sich auf die Krankentagegeld-, Pflegepflicht- und die Auslandsreisekrankenversicherung.

Beschwerden über Beitragsanpassungen und die Beitragshöhe als solche spielten dagegen nur bei rund 4 Prozent aller Eingaben in der Vollversicherung eine Rolle, etwa 1 Prozent mehr als im Vorjahr. Das zeigt, dass der Großteil der Privatversicherten mit Blick auf die Beiträge keinen Grund für eine Beschwerde sieht.


www.pkv-ombudsmann.de