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Innovationsmotor Wettbewerb

 

08.03.2017

Wie die PKV die Teilhabe aller am medizinischen Fortschritt fördert

Neue Behandlungsmethoden werden unterschiedlich schnell in die Regelversorgung gesetzlich und privat versicherter Patienten übernommen. Das liegt an den jeweiligen Rahmenbedingungen beider Systeme. Langfristig profitieren jedoch alle Patienten von den unterschiedlichen Geschwindigkeiten.


Jedes Jahr erhalten in Deutschland rund eine halbe Million Menschen die Diagnose Krebs. Dabei ist jede Krebsart anders und erfordert eine individuelle Therapie. Voraussetzung für alle erfolgreichen Behandlungen ist allerdings, dass Krankheitsherd und -stadium genau bestimmt und Therapieerfolge verlässlich überprüft werden können. Die entsprechenden Diagnoseverfahren sind in den zurückliegenden Jahrzehnten zum Nutzen vieler Menschen immer weiter verbessert worden, etwa mit dem Positronen-Emissions-Tomografie-CT (PET-CT).

Bis solche neuen Methoden allen Patienten zu Gute kommen, kann indes viel Zeit verstreichen. So müssen wissenschaftliche Studien erstellt und ausgewertet und das Kosten-Nutzen-Verhältnis geprüft werden. Zudem unterscheidet sich der Zeitpunkt, ab dem eine solche Innovation in Deutschland angewendet und finanziert werden kann, je nach Krankenversicherungssystem. Doch die Erfahrung zeigt, dass genau diese Unterschiede dazu beitragen, dass der Genehmigungsprozess insgesamt beschleunigt wird und so alle Menschen schneller von medizinischen Neuentwicklungen profitieren können.

 

Übernimmt nämlich ein Versicherungssystem bei medizinischen Innovationen eine Vorreiterrolle, ist in einem funktionierenden Wettbewerb das jeweils andere System gezwungen, sich ebenfalls damit auseinanderzusetzen und die neuen Verfahren gegebenenfalls in seine Versorgung aufzunehmen. „Der Systemwettbewerb hat immer wieder zu Verbesserungen für gesetzlich und privat Versicherte geführt“, bestätigt auch Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe. Möglich wird dies durch die unterschiedlichen Rechtsgrundlagen für die Leistungsansprüche der Versicherten in Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV). Während die Leistungen der GKV nach Vorgabe des Sozialgesetzbuchs stets „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen, gilt in der PKV das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit.

Aufgrund der unterschiedlichen Rahmenbedingungen nimmt die PKV damit oft die Rolle eines Türöffners ein, der dafür sorgt, dass eine Innovation überhaupt Eingang ins Versorgungssystem findet.

Deutlicher Innovationsvorsprung im Bereich der ambulanten Versorgung

Besonders deutlich zeigt sich der Innovationsvorsprung der PKV im Bereich der ambulanten Arztbehandlung. Hier gilt für die GKV vor der Einführung neuer Leistungen ein so genannter Erlaubnisvorbehalt: Der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) muss eine Innovation zunächst als wirksam und wirtschaftlich anerkannt haben, bevor die gesetzlichen Kassen diese neue Behandlung bezahlen. Das GKV-Anerkennungsverfahren ist in der Regel recht langwierig: „Es dauert bis zu zwölf Jahre, bis eine Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gelandet ist“, weiß der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen.

In der PKV gibt es hingegen keinen Erlaubnisvorbehalt – die Abrechnung neuer Leistungen ist bei medizinischer Notwendigkeit sofort möglich, sobald eine Innovation mit wissenschaftlicher Anerkennung neu auf den Markt kommt. Es muss auch nicht abgewartet werden, bis die Leistung eine eigene Ziffer im Abrechnungskatalog bekommt. Denn die privatärztliche Gebührenordnung (GOÄ) lässt eine sogenannte Analogabrechnung zu – in solchen Fällen werden andere, im Aufwand vergleichbare Leistungspositionen aus der geltenden Gebührenordnung herangezogen. Diese Möglichkeit erlaubt ein hohes Maß an Flexibilität. Daher sind für zukünftige Innovationen solche Analogabrechnungen auch in dem Vorschlag für eine neue GOÄ vorgesehen, den PKV-Verband und Bundesärztekammer derzeit erarbeiten. Zusätzlich soll eine gemeinsame Kommission die regelmäßige Aufnahme neuer Leistungen in die Gebührenordnung ermöglichen.

Gelegentlich kann die GOÄ als Überbrückungshilfe dienen, wenn der Aufnahmeprozess in den GKV-Preiskatalog – dem EBM – zu lange dauert. Damit profitieren auch gesetzlich Versicherte von der Existenz der Privaten Krankenversicherung.

Die Vorreiterrolle der PKV bei Innovationen wird auch im Bereich der ambulanten Diagnostik deutlich, etwa bei der eingangs erwähnten PET-CT, mit der Tumore besser bestimmt werden können. Während der mehr als 15 Jahre dauernden Beratungen des G-BA über eine indikationsabhängige Zulassung der PET-CT in der ambulanten GKV-Versorgung hat die PKV die entsprechenden Leistungen bereits erstattet, wenn sie medizinisch gerechtfertigt erschienen.

Für den einzelnen gesetzlich Versicherten mag dieses unterschiedliche Vorgehen zunächst wie ein Nachteil wirken. Für das Gesamtsystem hat dieses restriktive Verhalten aber auch Vorteile: Die Hersteller kommen so in die Pflicht, Nutzenstudien durchzuführen. Insgesamt profitiert also die GKV von der frühen Innovationseinführung in der PKV, und die PKV profitiert dank der GKV von den späteren Nachweisen zur Wirksamkeit der neuen Methode. Ein Wettbewerb zum Vorteil aller Versicherten.

Auf dieselbe Weise wirkt die PKV auch im zahnärztlichen Bereich als Impulsgeber. Neben dem Erlaubnisvorbehalt für gesetzlich versicherte Patienten kommt hier seit dem Jahr 2005 noch das System der Festzuschüsse hinzu, die sich jeweils auf die zweckmäßigste Methode beziehen, nicht aber auf die innovativste Behandlungsform. Die GKV-Beschränkungen in diesem Bereich verleihen der Privaten Krankenversicherung den Charakter einer Innovationsversicherung. Ein Indiz dafür ist die Zahl der Zahnzusatzversicherungen: Mit 15 Millionen Verträgen ist sie heute doppelt so hoch wie beim Start der GKV-Festzuschüsse im Jahr 2005.

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