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PKV publik 8.2016

im Gebüsch eine verstecke Kamera
 

11.10.2016

Kritischer Blick

Privatpatienten profitieren beim Arzt von Kostentransparenz – und sollten sie nutzen

Gelegentlich sind Arztrechnungen fehlerhaft. Doch dahinter stecken in der Regel eher Missverständnisse als eine böse Absicht.


Privatpatienten sind mündige Patienten. Sie können ihren Versicherungsschutz weitgehend frei gestalten und zusammen mit ihren Ärzten die bestmögliche Therapie vereinbaren. Darüber hinaus erhalten sie nach jeder Behandlung eine Rechnung und haben damit eine große Transparenz über die Kosten. Manchmal stoßen sie dabei auf Rechnungen, die ihnen so nicht gerechtfertigt erscheinen. Häufig stecken aber lediglich Missverständnisse dahinter. Meist liegt der Grund schlicht an Interpretationsunterschieden der seit Jahren veralteten ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ).

„Vor allem bei Analogabrechnungen gibt es Probleme“, führt Rechtsanwalt Nurettin Fenercioglu, kommissarischer Abteilungsleiter im Geschäftsbereich Leistung des PKV-Verbandes aus.

Um eine Analogabrechnung handelt es sich immer dann, wenn eine Leistung in der veralteten Gebührenordnung nicht enthalten ist. Die Ärzte dürfen dann eine in der GOÄ vorhandene Gebührenziffer stellvertretend abrechnen – eben als Analogie. Weil es sich dabei stets um eine Interpretation der Abrechnungsvorgaben handelt, sind Analogabrechnungen häufig strittig. Denn die veraltete GOÄ ermöglicht Auslegungsspielräume, die gelegentlich von einigen Verrechnungsstellen gerne ausgereizt werden – teilweise sogar, ohne dass die beauftragenden Ärzte das wissen.

Ein paar klare Grundsätze gibt es allerdings schon: So darf beispielsweise eine Leistung nicht analog abgerechnet werden, wenn die Gebührenordnung die entsprechende Leistung bereits umfasst oder die Leistung aufgrund gesetzlicher Regelungen nicht gesondert berechnungsfähig ist. Denn Analogleistungen dürfen wie alle anderen Leistungen auch nur dann separat in Rechnung gestellt werden, wenn sie nicht schon in einer anderen Position auf der Rechnung enthalten sind.

Fenercioglu nennt ein Beispiel: „Wer die Beurteilung digitalisierter Bildgebung nach GOÄ-Ziffer 21 analog abrechnet, obwohl diese nach den Bestimmungen der GOÄ nicht als selbstständige Leistung berechnungsfähig ist, begeht einen Abrechnungsfehler.“

Ein häufiges Problem ist die Analogabrechnung.

Für die PKV-Unternehmen und jeden einzelnen Versicherten ist daher eine gründliche Prüfung sinnvoll. Der PKV-Verband bietet aus diesem Grund auf www.derprivatpatient.de Informationen und eine Kommentierung zum Thema Analogabrechnungen an. So erhält der Versicherte einen schnellen Überblick und kann etwaige Ungereimtheiten im Gespräch mit dem Arzt oder der Ärztin direkt korrigieren lassen.

Auch bei Gebührenpositionen mit Steigerungsfaktoren, die über den 2,3fachen Satz hinausgehen, lohnt es sich, genau hinzusehen. So reichen Formulierungen wie „erhöhter Aufwand“, „ängstlicher Patient“ oder „hochwertige Praxisausstattung“ nicht, um die besondere Schwere oder den besonderen Aufwand zu begründen, die allein eine Abrechnung über dem 2,3fachen Satz rechtfertigen. Stattdessen muss ein Arzt konkret mit Bezug auf die einzelne Leistung begründen, warum diese besonders schwer war – etwa wenn der Patient bei einem Routineeingriff plötzlich zusammenklappt. Dass der Arzt ein prinzipiell zulässiges Argument für die Verwendung eines höheren Steigerungsfaktors natürlich nur dann verwenden darf, wenn es auch im konkreten Einzelfall zutrifft, versteht sich von selbst.

Selbst wenn Versicherte vermuten, dass eine Abrechnung fehlerhaft ist, werden die Versicherungsunternehmen nicht immer juristisch aktiv. Zum einen kann die Sorge, einen Arzt zu Unrecht zu verdächtigen und damit seinen Ruf zu beschädigen, ein Grund für diese gerechtfertigte Zurückhaltung sein. Denn bei der hochkomplexen Abrechnungsthematik können neben bereits erwähnten Interpretationsunterschieden auch schlicht menschliche Fehler auftreten, die nichts mit einer bösen Absicht zu tun haben. Daher ist es am besten, wenn jeder Patient zunächst das persönliche Gespräch mit seinem Arzt oder seiner Praxis sucht, bevor er oder sie sich bei der Versicherung beschwert.

Auch bei sogenannten Bagatellfällen – bei denen es nur um vergleichsweise geringe Summen geht –müssen die Unternehmen abwägen, ob durch eine rechtliche Klärung mit unter Umständen nur geringen Chancen vor Gericht nicht letztlich der größere Schaden für die Versichertengemeinschaft entsteht. Denn es fallen zusätzliche Verwaltungskosten durch personellen Aufwand an. Daher kann es je nach Einzelfall finanziell die bessere Lösung sein, trotz rechtlichen Unklarheiten die kompletten Kosten zu erstatten.

Die beste Lösung wäre es allerdings, die Fehlerquellen von vornherein zu minimieren. Aus diesem Grund verhandelt der Verband der Privaten Krankenversicherung mit der Ärzteschaft über eine Modernisierung der veralteten ärztlichen Gebührenordnung. Die derzeit geltende GOÄ wurde strukturell zuletzt im Jahre 1982 novelliert, damit besteht ein Reformstau von über drei Jahrzehnten. Das Bundesgesundheitsministerium hatte daher Ärzteschaft und PKV gebeten, ein gemeinsames Konzept für eine Reform zu entwickeln.

Das gemeinsame Ziel dabei ist es unter anderem, die Gebührenordnung künftig schneller an den medizinischen Fortschritt anzupassen und darüber hinaus die Transparenz der Abrechnung für die Ärzte und Patienten zu erhöhen. Angesichts der Komplexität der Materie mit mehr als 4.000 einzelnen Leistungsbeschreibungen gibt es in einigen Fragen zwar noch Klärungs- und Abstimmungsbedarf. Doch schon jetzt steht fest: Das zwischen Ärzten und PKV im Grundsatz konsentierte Konzept bietet klare Vorteile für alle – für die Patienten und Kostenträger eine transparente Abrechnung der medizinischen Versorgung auf dem modernsten Stand der Medizin und Schutz vor finanzieller Überforderung sowie für die Ärzte eine angemessene Vergütung bei voller Therapiefreiheit.


Versicherte und Selbstzahler können ihre Rechnungen auf www.derprivatpatient.de kostenlos auf formale Richtigkeit prüfen lassen.