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PKV publik 5.2016

Mann mit Bart lächelt und stützt seinen Kopf dabei mir Handrücken
 

08.06.2016

Höchst zufrieden

Immer weniger Beschwerden bei der Privaten Krankenversicherung

Die Zahl der Beschwerden beim PKV-Ombudsmann sinkt das vierte Jahr in Folge. Und die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) verzeichnet eine ähnlich positive Entwicklung.


Über solche Zahlen würden sich andere Branchen freuen: Nur einer von 10.000 Privatversicherten hat im Jahr 2015 eine Beschwerde bei der neutralen Schlichtungsstelle der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung eingereicht. Das belegt der aktuelle Tätigkeitsbericht von PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann für das Jahr 2015.

Mit 5.770 schriftlichen Eingaben landeten demnach 2015 etwa 1,8 Prozent weniger Beschwerden als im Vorjahr beim PKV-Ombudsmann. Damit hat die Zahl der Schlichtungsanfragen zum vierten Mal in Folge abgenommen. Umgerechnet auf die insgesamt 43 Millionen Verträge in der Voll-, Zusatz- und Pflegeversicherung entspricht das 0,013 Prozent der Kunden, die den PKV-Ombudsmann um Hilfe baten. Und dabei ist noch nicht einmal berücksichtigt, dass nur knapp siebzig Prozent der Beschwerden aus Sicht des Ombudsmanns überhaupt formal zulässig waren. Einige Beschwerden landen statt beim PKV-Ombudsmann bei der Aufsichtsbehörde BaFin. Auch hier sind die Beschwerdezahlen von Kunden der Privaten Krankenversicherung im vergangenen Jahr erneut zurückgegangen. Mit 1.267 Eingaben gab es gegenüber dem Vorjahr fast 300 Fälle weniger. Im Vergleich zum Jahr 2010, in dem die Aufsichtsbehörde noch 2.326 Beschwerden aus dem Bereich Krankenversicherung verzeichnete, hat sich die Zahl sogar fast halbiert.

Zählt man die Beschwerden beim PKV-Ombudsmann und bei der BaFin zusammen, so ist die Gesamtzahl seit Gründung des Ombudsmannes im Jahr 2002 um circa ein Viertel gesunken.

Dieses Ergebnis ist umso erfreulicher, als die Private Kranken- und Pflegeversicherung ein echtes Massengeschäft ist: Je nach Gesundheitszustand der Versicherten kann es anders als in anderen Versicherungszweigen zu einer Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr kommen. Schon alleine dadurch, dass die Deutschen im Jahr durchschnittlich fast 10 ärztliche Behandlungsfälle pro Kopf haben, ergeben sich hochgerechnet zig Millionen PKV-Abrechnungsfälle jedes Jahr – bei denen es theoretisch zu Missverständnissen oder Fehlern kommen kann.

Die meisten Eingaben beim Ombudsmann – rund 80 Prozent – fielen wie in den Vorjahren in der Krankheitsvollversicherung an. 19 Prozent der Streitigkeiten betrafen Zusatzversicherungen, die Pflegepflichtversicherung oder das Krankentagegeld; die Auslandsreisekrankenversicherung kommt trotz der großen Zahl der Verträge nur auf ein Prozent.

Als zentrale Beschwerdestelle der Branche liefert der Ombudsmann dabei gute Hinweise darauf, was den Kunden der Privaten Krankenversicherung wirklich am dem Herzen liegt. So drehten sich die meisten Fälle in der Vollversicherung wie in den Vorjahren um die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Nur in diesem Fall ist die Private Krankenversicherung zur Kostenerstattung verpflichtet.

Nach wie vor hat der Ombudsmann auch häufig mit Streitigkeiten über die Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen zu tun. Denn die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist inzwischen veraltet und damit konfliktträchtig.

Beschwerden über Beitragsanpassungen machten dagegen nur rund drei Prozent aller Eingaben aus, ebenso Streitigkeiten über Probleme beim Tarifwechsel. Die Tarifwechsel-Leitlinien des PKV-Verbandes, die seit 2016 von den meisten Versicherungsunternehmen umgesetzt werden (siehe PKV publik 8/2014), werden nach der Erwartung des Ombudsmanns dazu führen, dass die geringe Beschwerdezahl noch weiter sinkt.

Helfen konnte der Ombudsmann in etwa 27 Prozent der zulässigen Eingaben; hier gab es also teilweise oder vollständig ein Einlenken des Versicherers oder einen Kompromiss. Die übrigen Beschwerden waren erfolglos, was bedeutet, dass die Haltung der Versicherungsunternehmen nicht zu beanstanden war. Der Ombudsmann kann den Versicherten in diesem Fall nur die Rechtslage erklären, was den Konflikt aber auch lösen kann. „Dieser Dienst wird von den Versicherten durchaus positiv aufgenommen, die für nachvollziehbare Erläuterungen dankbar sind“, führt der Bericht aus.


www.pkv-ombudsmann.de