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PKV publik 4.2016

 

10.05.2016

Stütze der Therapeuten

Privatversicherte Patienten werden für Heilmittelerbringer immer wichtiger

Ohne die Umsätze mit Privatversicherten bekämen viele Physio- und Ergotherapeuten wirtschaftliche Probleme.


Nicht nur Ärzte können sich auf eine angemessene und transparente Vergütung durch Privatversicherte verlassen. Auch Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und Podologen profitieren immer stärker davon, dass sie neben gesetzlich versicherten Patienten auch Privatpatienten behandeln können.

Das zeigt eine aktuelle Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP). Zum zweiten Mal in Folge hat das WIP den sogenannten Mehrumsatz der Privatversicherten im Heilmittelbereich berechnet – also den Teil des Umsatzes, der den Heilmittelerbringern allein durch die Existenz der Privaten Krankenversicherung zusätzlich zu Gute kommt.

Der Mehrumsatz im Heilmittelbereich lag 2014 bei 953 Millionen Euro.

Das Ergebnis der WIP-Untersuchung: Die Heilmittelausgaben privatversicherter Patienten liegen über alle Altersklassen hinweg deutlich über denen in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Insgesamt gaben die 8,8 Millionen privat Vollversicherten 2014 etwas mehr als 1,6 Milliarden Euro für Heilmittel aus. In der Gesetzlichen Krankenversicherung hätte dieselbe Zahl an Patienten nur rund 665 Millionen Euro an Ausgaben verursacht. Daraus ergibt sich ein Mehrumsatz dank PKV von rund 953 Millionen Euro – 17 Millionen Euro mehr als 2013.

Betrachtet man die Ebene der einzelnen Praxen, so hatte jede von ihnen durch die Existenz der PKV 2014 durchschnittlich 14.300 Euro zusätzlich zur Verfügung. 2013 waren es noch 13.300 Euro. Damit stieg der Mehrumsatz je Praxis um 7,5 Prozent. Oder anders ausgedrückt: Wären alle privatversicherten Patienten gesetzlich versichert, würde jeder der bundesweit rund 66.500 Heilmittelpraxen im Schnitt 14.300 Euro jährlich fehlen.

Grund dafür sind die unterschiedlichen Vergütungsregeln in GKV und PKV. „Der Mehrumsatz bei Heilmitteln lässt sich vor allem durch die Systemunterschiede erklären“, führt WIP-Projektleiterin Verena Finkenstädt aus. „Denn mehr als in anderen Leistungsbereichen wirkt die GKV hier massiv auf das Verordnungsverhalten des Arztes ein“.

In den vergangenen Jahrzehnten kam es immer wieder zu gesetzlichen Eingriffen, die in der GKV zu offener und verdeckter Rationierung im Heilmittelbereich geführt haben. Dazu zählen diverse Leistungsausschlüsse und Leistungseinschränkungen, Zuzahlungen für die Versicherten, Richtgrößen für Verordnungen und die Möglichkeit von Regressen gegen den behandelnden Arzt.

So ist die Verordnung bestimmter Heilmittel in der GKV über das Sozialgesetz und die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ausgeschlossen. Diese Richtlinie müssen Ärzte auch bei der Verschreibung zulässiger Heilmittel berücksichtigen: Sie regelt abschließend und einheitlich, welche Leistungen die Krankenkassen in welcher Anzahl je Fall übernehmen.

Im Ergebnis erfolgt damit eine Heilmittelversorgung nach „Regelfall“. Den Ärzten werden konkret die Indikationen vorgegeben, bei denen sie ein entsprechendes Heilmittel verordnen dürfen. Ein mit Blick auf den Krankheitsverlauf typischer Patient gilt dabei als Maßstab für alle. So begrenzt die Heilmittel-Richtlinie beispielsweise die Anzahl der Massagen bei Wirbelsäulenerkrankungen auf höchstens sechs Anwendungen. Danach muss mindestens eine zwölfwöchige Therapiepause erfolgen, bevor eine erneute Behandlung als neuer Regelfall eintreten kann. Ausnahmen von dieser Regel müssen explizit von der Kasse genehmigt werden. Diese Vorgaben schränken die Therapiefreiheit der Ärzte stark ein.

Darüber hinaus müssen alle Leistungen in der GKV nach gesetzlicher Vorgabe „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Infolge dieses Wirtschaftlichkeitsgebotes bekommt jeder Kassenarzt beispielsweise einen festen Geldbetrag je Patienten zugewiesen, der ihm für die Verordnung von Heilmitteln zur Verfügung steht. Stellt sich heraus, dass Ärzte durch zu viele oder zu umfangreiche Verordnungen gegen diese „Heilmittelrichtgröße“ verstoßen haben, können sie dafür persönlich in Regress genommen werden.

Damit begrenzt die Angst vor Regressen die Zahl der Verordnungen unabhängig vom individuellen Bedarf der Patienten. Auch die Tatsache, dass Kassenpatienten bei Heilmitteln Zuzahlungen in Höhe von zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung leisten müssen, rationiert die Inanspruchnahme von Leistungen.

In der PKV zählt dagegen ausschließlich das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit, nach Maßgabe des individuellen Versicherungsvertrags. Ärzte müssen weder mit Eingriffen in ihre Therapiefreiheit rechnen, noch müssen sie nachträgliche Regresse fürchten. Sie können ihren privatversicherten Patienten die aus ihrer Sicht optimale Heilmittelversorgung verordnen, die dem Krankheitsverlauf am besten entspricht. Im Vergleich zu gesetzlich versicherten Patienten erhalten Privatversicherte also auch bei Heilmitteln in aller Regel eine umfangreichere und individuellere Versorgung.

Die Private Krankenversicherung erweist sich damit als zunehmend wichtiger Faktor für die Sicherstellung der Versorgung mit Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und Podologen in Deutschland. „Ich selber könnte meine Praxis nicht so weiterführen wie ich sie im Moment führe“, bestätigt beispielsweise Physiotherapeut Jan. Er ist einer der zigtausend Berufstätigen im Gesundheitswesen, denen der PKV-Verband mit seiner aktuellen Kampagne „Für unsere Gesundheit“ bewusst Danke sagt. Jan weiß: „Um die gesetzlich Versicherten zu behandeln, brauche ich Gelder von Privatversicherten“.


www.wip-pkv.de