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„Die Pflegebegutachtung wird gerechter“

Renate Richter ist Leiterin der Abteilung Sozialmedizin bei MEDICPROOF. Der medizinische Dienst der Privaten Krankenversicherung war im Vorfeld der jüngsten Pflegereform an einer Erprobungsstudie zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff beteiligt. Im Interview mit PKV publik spricht sie darüber, was sich nun konkret ändert und wie die neue Begutachtungsphilosophie aussieht.


Warum muss der Pflegebedürftigkeitsbegriff überhaupt reformiert werden?

Richter: Das bisherige Bewertungsinstrument stand schon kurz nach seiner Einführung in der Kritik. Zum einen, weil seine Gültigkeit und Verlässlichkeit nie wissenschaftlich belegt worden sind, zum anderen, weil es den Menschen nie ganzheitlich berücksichtigt hat. Zwar hat der Gesetzgeber immer wieder versucht, die Begutachtung „gerechter“ zu machen und beispielsweise neben dem rein körperlichen Pflegebedarf auch kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten zu erfassen. Allerdings hat das die Defizite nur teilweise behoben, und die Komplexität ist derart angestiegen, dass die Antragssteller ohne kompetente Beratung den „Leistungs-Dschungel“ nicht mehr durchschauen.

Wie hat sich MEDICPROOF an der Pflegereform beteiligt?

Richter: Schon im Koalitionsvertrag von 2005 haben sich Union und SPD die Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum Ziel gesetzt. Auch an diesem Überprüfungsprozess waren wir schon beteiligt. Doch erst im September 2014 kam es zu zwei Erprobungsstudien, ob das neue Verfahren überhaupt praktikabel ist. MEDICPROOF war an einer dieser Studien beteiligt und stellte sechs von insgesamt 86 Gutachtern. Im April 2015 konnten die Gutachter nach ihren Erprobungen dem Gesundheitsministerium bestätigen, dass das neue Verfahren funktioniert.

Nach wie vor ist MEDICPROOF auch an den fachlichen Arbeitsgruppen beteiligt, zum Beispiel zur Erarbeitung der neuen Begutachtungs-Richtlinien. Dabei werden die Hinweise der Experten vom medizinischen Dienst „der Privaten“ nicht nur wahrgenommen, sondern auch ernstgenommen.

Wie sieht die neue Begutachtungsphilosophie aus? Was ändert sich konkret?

Richter: Bisher war für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit der Zeitaufwand für wiederkehrenden Hilfebedarf entscheidend, beispielsweise beim Anziehen. Der Ansatz war also defizitorientiert. Zudem war die Einschätzung des Hilfebedarfs nach der Minutenskala oft strittig.

Das neue Begutachtungsinstrument beurteilt stattdessen den Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten oder bei der Gestaltung von Lebensbereichen – und dies nicht nur im Blick auf die Grundpflege. Körperliche und psychomentale Einschränkungen spielen nun ebenfalls eine Rolle.

Zusätzlich wird künftig auch der Bedarf an Beaufsichtigung, Betreuung, Tagesgestaltung, therapiebedingten Anforderungen und Teilnahmemöglichkeiten an sozialen, kulturellen und anderen häuslichen Aktivitäten gewürdigt. Außerdem wird die Selbstständigkeit der Haushaltsführung erfasst, ebenso die Rehabilitationsbedürftigkeit und präventionsrelevante Risiken.

Wie wird sich das bisherige System der drei Pflegestufen ändern?

Richter: Pflegebedürftigkeit wird auch künftig erst dann vorliegen, wenn sie auf Dauer besteht, also für voraussichtlich mindestens sechs Monate. Die Pflegebedürftigen erhalten aber keine Pflegestufe mehr, sondern je nach Schwere der Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit einen von fünf Pflegegraden.

Das Begutachtungsinstrument dafür umfasst wiederum sechs Module: Mobilität; kognitive und kommunikative Fähigkeiten; Verhaltensweisen und psychische Problemlagen; Selbstversorgung; Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Dabei spielt es im Gegensatz zu den bisherigen Pflegestufen keine Rolle mehr, ob die jeweilige Aktivität tatsächlich anfällt und welche Zeit sie in Anspruch nimmt.

Die Berechnung des Pflegegrades ist komplex: Den Ausprägungen der jeweiligen Beeinträchtigungen werden Punktwerte zugeordnet, die meist einfach, bei einigen Kriterien aber auch zwei- oder dreifach in die Bewertung eingehen. Das Gesamtergebnis je Modul wird dann unterschiedlich gewichtet und zu einer Gesamtsumme addiert, die zwischen 0 und 100 liegt. Pflegebedürftigkeit besteht ab 12,5 Punkten, ab 90 Punkten liegt der Pflegegrad 5 vor, also eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Versorgungsanforderungen.

Wie wird die Umstellung für bereits Pflegebedürftige vor sich gehen?

Richter: Alle Empfänger von Pflegeleistungen werden automatisch in einen passenden Pflegegrad übergeleitet. Dabei wird der sogenannte „Stufensprung“ angewendet: Pflegebedürftige ohne Einschränkung ihrer Alltagskompetenz werden in den nächsthöheren Pflegegrad überführt („einfacher Stufensprung“), also beispielsweise von der Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 2. Pflegebedürftige, bei denen zusätzlich eine mindestens erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, kommen in den übernächsten Pflegegrad („doppelter Stufensprung“). Ein neuer Antrag oder eine erneute Begutachtung ist nicht erforderlich. Die PKV-Unternehmen teilen ihren pflegebedürftigen Versicherten den neuen Pflegegrad zum 1. Januar 2017 automatisch mit.

"In Zukunft wird mit weiteren Reformen zu rechnen sein."

Wird alles, was lange währt, nun wirklich gut?

Richter: Viele Experten sind zuversichtlich, dass das neue Begutachtungssystem praktikabel und gerechter sein wird. Vieles von dem, was für Angehörige immer schon „Pflege“ war, aber bislang nicht vom Gesetz berücksichtigt wurde, wird nun in unterschiedlichem Ausmaß bedacht. Man muss sich aber im Klaren darüber sein, dass die Pflege durch die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht automatisch besser wird. Auch der Pflegefachkräftemangel – gerade in vollstationären Pflegeeinrichtungen – wird dadurch noch nicht behoben. Insofern wird wohl auch in Zukunft mit weiteren Pflegereformen zu rechnen sein.