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PKV publik 5.2015

Zufriedene Kunden

Die Zahl der Beschwerden beim PKV-Ombudsmann ist 2014 zum dritten Mal in Folge gesunken

Die Beschwerdequote beim PKV-Ombudsmann liegt weiterhin im Promillebereich. Das zeigt der Tätigkeitsbericht 2014 (PDF-Dokument), der soeben ­erschienen ist. Auch die Eingaben zu Beitragsanpassungen sind ­weiter rückläufig.



Mehr als 42 Millionen Verträge existieren in der Privaten Kran­ken- und Pflegeversicherung (PKV). Bei jedem davon kann es eine Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr geben – ein echtes Massengeschäft. Dennoch gibt es bei Privatversicherten verhältnismäßig wenig Beschwerden.

Das zeigt die aktuelle Beschwerdestatis­tik, die PKV-Ombudsmann Heinz Lanfer­mann in seinem Tätigkeitsbericht für das Jahr 2014 vorstellt. Nach 2012 und 2013 ist das Beschwerdeaufkommen 2014 er­neut gesunken: Mit 5.875 Eingaben gab es 1,2 Prozent weniger Konfliktfälle als im Jahr zuvor.

Die meisten Eingaben – über 80 Prozent – fallen dabei in der Krankenvollversiche­rung an. Nur 17 Prozent aller Beschwer­den betreffen Zusatzversicherungen oder das Krankentagegeld. Streitigkeiten über die Pflegepflichtversicherung und über Auslandsreisekrankenversicherungen machen trotz der kontinuierlich steigen­den Anzahl an Verträgen nur rund drei Prozent der Eingaben aus.

Im Verhältnis zur Gesamtzahl der Verträ­ge in der Privaten Krankenversicherung zeigt sich noch deutlicher, wie selten es zu Problemen zwischen den Kranken­versicherungsunternehmen und ihren Kunden kommt: Gemessen an den über 42 Millionen Versicherungsverträgen be­wegt sich die Beschwerdequote im Pro­millebereich: Sie betrug 2014 nur knapp 0,014 Prozent. Auf 100.000 Verträge mit teilweise mehreren Leistungsfällen im Jahr kommen also nur 14 Beschwerden. Ein echter Spitzenwert. Zudem konn­te der Ombudsmann die Mehrheit der Beschwerden innerhalb von 90 Tagen – dringliche Fälle sogar noch schneller – bearbeiten und abschließen.

In einem Viertel der zulässigen Fälle konnte der Ombudsmann zugunsten der Versicherten weiterhelfen. Bei den übri­gen Beschwerden war das Verhalten der Versicherer nicht zu beanstanden. Dem Ombudsmann bleibt in diesen Fällen nur die Möglichkeit, die Entscheidung der einzelnen Unternehmen verständ­lich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern.

Aber auch das ist ein wichtiger Bestand­teil der Schlichtungs-Tätigkeit: Der Om­budsmann prüft zwar die Rechtslage und bezieht aus neutraler Sicht Stellung zu allen Beschwerden. Vor allem sieht er sich aber als Schlichter, der versucht, ausgehend vom jeweiligen Einzelfall eine friedliche und faire Lösung des Konflikts zu finden. Dies kann durchaus ein Ein­lenken des Versicherers oder ein Kom­promiss sein – manchmal genügt aber auch eine ausführliche Erklärung der Rechtslage für die Versicherten, um den Konflikt aus der Welt zu schaffen.

Als gutes Beispiel führt der Bericht eine Beschwerde über die Kostenerstattung für den Einsatz eines Rettungshub­schraubers auf. Ein Versicherter wandte sich an die Schlichtungsstelle, da sich sein Versicherungsunternehmen nicht an den Kosten für den Rettungseinsatz – der sich ohnehin als Fehlalarm heraus­gestellt hatte – beteiligen wollte. Obwohl das Unternehmen nach den Vorgaben des Versicherungsvertrages eindeutig nicht zur Leistung verpflichtet war, konn­te die Schlichtungsstelle erreichen, dass die Versicherung dem Beschwerdeführer entgegen kam und einen Teil der Kosten freiwillig übernahm.

Zu beobachten war auch, dass die Ver­sichertenbeschwerden über Beitragsan­passungen weiter zurückgingen und nun bei rund 2 Prozent aller Eingaben liegen. Und auch die Beiträge im Jahr 2015 blie­ben laut dem Bericht insgesamt stabil. Dies ist nach Ansicht von Ombudsmann Heinz Lanfermann auch ein Beleg dafür, dass  die neuen geschlechtsunabhängi­gen Tarife (Unisex-Tarife), die im Jahr 2013 eingeführt wurden, sehr gut kalku­liert sind.

Im Mittelpunkt der Schlichtungstätigkeit stand 2014 wie schon in den Vorjahren die Frage der medizinischen Notwen­digkeit von Behandlungen. Denn nur in diesem Fall ist die Private Krankenversi­cherung zur Kostenerstattung verpflich­tet. Kommt es zu einer unterschiedlichen Auffassung zwischen Arzt und Versiche­rung, ist das für die Patienten oft ver­wirrend. Fast ein Fünftel der Eingaben betreffen daher diesen Bereich.

Die Zahl der Auseinandersetzungen um die richtige Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen ist im Vergleich zum Vorjahr gestiegen. Nach Ansicht des Ombudsmanns liegt dies an der „teil­weise großzügigen Abrechnungspra­xis der Ärzte“ sowie der konsequenten Rechnungsprüfung der Unternehmen. Mit Blick auf das Alter der gültigen GOÄ zeige sich, dass diese die ärztlichen Leis­tungen zum Teil nicht mehr angemessen definiere. Auf der anderen Seite sei den Unternehmen ein großzügiges Vorgehen bei der Erstattung von Arztrechnungen oder bei Kulanzleistungen häufig nicht möglich, weil sie im Interesse aller Ver­sicherten auch auf die Beitragsstabilität achten müssen. Ein erfolgreicher Ab­schluss der aktuellen GOÄ-Verhandlun­gen sei daher sowohl eine Erleichterung für die abrechnenden Ärzte als auch für ihre Patienten, heißt es im Bericht.


www.pkv-ombudsmann.de