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PKV publik 3.2014

Ruderboot mit liegendem Mann schwimmt auf einem See - die Füße ragen in den Bug
 

Wenig zu beanstanden

Erfreuliche Entwicklung bei der Schlichtungsstelle der Privaten Krankenversicherung

Der PKV-Ombudsmann hat seinen Bericht für 2013 vorgelegt. Erfreulich: Die Zahl der Beschwerden nimmt weiter ab.



In der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) bestehen über 41 Millionen Verträge. Bei jedem davon kann es eine Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr geben – ein echtes Massengeschäft. Doch anders als in anderen Branchen haben die Privatversicherten kaum Grund zur Klage.

Das zeigt die aktuelle Beschwerdestatistik, die der ehemalige PKV-Ombudsmann Helmut Müller in seinem letzten Tätigkeitsbericht für das Jahr 2013 vorstellt: Mit 5.984 schriftlichen Eingaben gab es 2013 rund 5,8 Prozent weniger Konfliktfälle als im Jahr zuvor. Damit setzt sich der erfreuliche Trend des Vorjahres fort, in dem die Zahl der Beschwerden beim Ombudsmann ebenfalls rückläufig war.

Die meisten Eingaben – fast 79 Prozent – fallen dabei in der Krankenvollversicherung an. Gut 19 Prozent aller Beschwerden betreffen Zusatzversicherungen oder das Krankentagegeld. Streitigkeiten über die Pflegepflichtversicherung und über Auslandsreisekrankenversicherungen machen trotz der großen Anzahl an Verträgen nur etwa zwei Prozent der Eingaben aus.

Beschwerdequote im Promillebereich

Im Verhältnis zur Gesamtzahl der Verträge in der PKV zeigt sich noch deutlicher, wie selten es zu Problemen zwischen den Versicherungsunternehmen und ihren Kunden kommt: Gemessen an den vielen Millionen Versicherungen bewegt sich die Beschwerdequote im Promillebereich. Umgerechnet fallen auf 100.000 Verträge mit teilweise mehreren Leistungsfällen im Jahr nur 15 Beschwerden beim Ombudsmann an. Ein echter Spitzenwert. Und dabei ist noch nicht berücksichtigt, dass nur knapp drei Viertel der Beschwerden nach Auffassung des Ombudsmanns überhaupt formal zulässig waren. Sachlich berechtigt waren sogar noch weniger.

In rund einem Viertel der zulässigen Fälle konnte der Ombudsmann zugunsten der Versicherten einschreiten. Die übrigen Beschwerden waren unbegründet, hier hatten sich die Versicherer aus Sicht des Schlichters nichts zu Schulden kommen lassen. „Mir bleibt dann nur, dem Versicherten die Entscheidungen der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern“, führt Müller aus, dem inzwischen Staatssekretär a.D. Heinz Lanfermann im Amt gefolgt ist.

Auch das ist ein wichtiger Bestandteil der Schlichtungs-Tätigkeit. Der Ombudsmann prüft zwar die Rechtslage und bezieht aus neutraler Sicht Stellung zu allen Beschwerden. Vor allem sieht er sich aber als Schlichter, der versucht, ausgehend vom jeweiligen Einzelfall eine friedliche und faire Lösung des Konflikts zu finden. Dies kann durchaus ein Einlenken des Versicherers oder ein Kompromiss sein – manchmal genügt aber auch eine ausführliche Erklärung der Rechtslage, um den Konflikt aus der Welt zu schaffen.

Als gutes Beispiel hierfür verzeichnet der Ombudsmann die Beschwerde eines Versicherten darüber, dass ihm kein staatlicher Zuschuss auf seine Pflegezusatzversicherung gutgeschrieben worden war. Zwar gibt es seit 2013 eine staatliche Förderung für ergänzende private Pflegevorsorge, sie ist aber auf die sogenannten „Bahr-Pflege“-Tarife, die ebenfalls erst seit 2013 bestehen, begrenzt. Da der Beschwerdeführer bereits sehr viel länger und in einem nicht förderfähigen Zusatztarif versichert ist, hat er auch keinen Anspruch auf die staatliche Förderung. Der Ombudsmann konnte dies dem Versicherten nachvollziehbar erläutern.

Weniger Beschwerden über Beitragsanpassungen

Als zentrale Beschwerdestelle der Branche ist der Ombudsmann auch ein Seismograph dafür, was den PKV-Kunden wirklich auf dem Herzen liegt. So gingen beispielsweise die Versichertenbeschwerden über  Beitragsanpassungen ein weiteres Mal zurück und liegen nun bei nicht einmal mehr dreieinhalb Prozent aller Eingaben. Für Ombudsmann Dr. Helmut Müller ist das ein Indiz dafür, „dass die Beiträge in der Privaten Krankenversicherung entgegen einiger Berichte in den Medien überwiegend stabil blieben“. Besagte Berichte über eine angebliche Beitragsexplosion in der PKV erweisen sich damit rückblickend einmal mehr als irreführend.

Im Mittelpunkt der Schlichtungstätigkeit stand 2013 wie schon in den Vorjahren die Frage der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Denn nur in diesem Fall ist die PKV zur Erstattung von Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalten, Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln verpflichtet. Kommt es zu einer unterschiedlichen Auffassung zwischen Arzt und Versicherung, ist das für die Patienten oft verwirrend. Fast ein Viertel der Eingaben betreffen daher diesen Bereich.

Nach wie vor häufig sind auch Auseinandersetzungen um die richtige Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen. Da aber der Gesetzgeber 2012 eine neue Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Kraft gesetzt hat, mit der auch viele Abrechnungsproblematiken beseitigt wurden, hofft der Ombudsmann, dass die Zahl der Streitigkeiten in diesem Bereich tendenziell sinken wird.

Doch anders als in der Zahnmedizin ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch immer veraltet und damit konfliktträchtig. Aus diesem Grund wollen der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Ärzteschaft dem Gesetzgeber einen gemeinsamen Vorschlag für eine vernünftige Reform unterbreiten. Eine moderne, transparente GOÄ wäre nicht nur eine Erleichterung für die abrechnenden Ärzte, sondern auch für ihre Patienten.


Der Bericht ist im Internet abrufbar: www.pkv-ombudsmann.de