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PKV publik 3.2014

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Wie die PKV Innovationen im deutschen Gesundheitssystem begünstigt

Von dem lebendigen Wettbewerb zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung profitieren alle Versicherten in Deutschland.



Für Patienten mit Risiken für eine Erkrankung der Herzkranzgefäße ist sie eine schonende Alternative: die Herz-Computertomographie. Bei diesem modernen Diagnose-Verfahren werden mit Hilfe von Röntgenstrahlen Schichtaufnahmen des Herzens angefertigt. Damit ersparen die Ärzte ihren Patienten die übliche Untersuchung per Herzkatheter, bei der eine Sonde ins Herz eingeführt werden muss. Zwar ist die Herz-CT nicht für jeden Anlass das Mittel der Wahl – sie ist nach bisherigen Erkenntnissen aber gut geeignet, eine Herzkranzgefäßkrankheit auszuschließen.

Allerdings profitieren davon vor allem Privatversicherte. Die meisten Kassenpatienten müssen vorerst auf die moderne Untersuchungsmethode verzichten oder sie aus eigener Tasche bezahlen. Denn die Herz-CT ist wie mehrere andere neue Diagnoseverfahren noch nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung für die ambulante Versorgung enthalten. Ausnahmen gibt es bisher nur auf Ebene einzelner Kassen: Angespornt vom Leistungsvergleich mit der Privaten Krankenversicherung haben die ersten Krankenkassen Verträge geschlossen, die ihren Versicherten ebenfalls Zugang zu der neuen, schonenden Diagnosemethode bieten.

Damit erweist sich die Private Krankenversicherung einmal mehr als Türöffner für medizinische Innovationen – und das für alle Versicherten in Deutschland. Weil es mit PKV und GKV zwar zwei getrennte Finanzierungssysteme für Gesundheitsleistungen gibt, alle gesetzlich und privat versicherten Patienten aber auf ein gemeinsames Versorgungssystem aus Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken zurückgreifen können, besteht ein ständiger Wettbewerbsdruck, bei den Leistungen mit dem Konkurrenzsystem mitzuhalten.

Krankenkassen werden durch den Leistungsvergleich mit der PKV angespornt.

„Wird eine Innovation in einem System bezahlt, muss das andere nachziehen oder sich wenigstens mit der Innovation beschäftigen“, erläutert PKV-Verbandsdirektor Volker Leienbach diese Stärke des deutschen Gesundheitssystems. Im Ergebnis profitieren alle Versicherten in Deutschland von einem umfassenden und guten Zugang zu Innovationen. Deren Hersteller und Anwender profitieren ihrerseits davon, dass es dank der Privaten Krankenversicherung eine Art „Zwischenfinanzierung“ für diese Leistungen gibt, bis die Gesetzliche Krankenversicherung sie ihren Versicherten später auch anbietet.

Möglich wird dies durch die Tatsache, dass es in GKV und PKV unterschiedliche Rechtsgrundlagen für die Leistungsansprüche der Versicherten gibt. Während die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung nach Vorgabe des Sozialgesetzbuchs stets „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen, gilt in der Privaten Krankenversicherung das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit.

Die Private Krankenversicherung erstattet daher ohne Einschränkung alle notwendigen Untersuchungen und Behandlungen im vertraglich vereinbarten Rahmen. Dies umfasst grundsätzlich auch innovative Diagnose- und Therapieverfahren sowie neue Arzneimittel, die von der Fachwelt als sinnvoll anerkannt werden, sofern sie den gesetzlichen Voraussetzungen wie beispielsweise der Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) bei Arzneimitteln genügen.

Damit können sich Privatversicherte auf die unbegrenzte, zeitnahe Teilhabe am medizinischen Fortschritt verlassen. Und zwar in allen Leistungsbereichen: von der Behandlung in Arztpraxen und Krankenhäusern bis zur Versorgung mit Arzneimitteln. Auch darin unterscheidet sich die PKV stark von der Gesetzlichen Krankenversicherung, in der die Zulassungskriterien für Innovationen nicht nur strenger sind, sondern sich auch stark nach dem jeweiligen Leistungsbereich – also beispielsweise der ambulanten Versorgung oder der Versorgung im Krankenhaus – unterscheiden.

Ständiger Wettbewerbsdruck, um bei den Leistungen des Konkurrenzsystems mitzuhalten.

Besonders deutlich zeigt sich der Innovationsvorsprung der Privaten Krankenversicherung im Bereich der ambulanten Arztbehandlung: Die PKV kennt hier anders als die GKV keinen Erlaubnisvorbehalt für neue Leistungen. Dagegen muss in der Gesetzlichen Krankenversicherung erst das Gremium des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine Innovation als wirksam und wirtschaftlich anerkennen, damit die Versicherungen diese bezahlen.

Ein solches Genehmigungsverfahren kann durchaus über zehn Jahre dauern. Und selbst wenn der G-BA dann grünes Licht für eine Innovation geben sollte, können oft noch weitere Jahre ins Land gehen, bis die neue Leistung auch im „Preiskatalog“ der Gesetzlichen Krankenversicherung (dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab) zu finden ist und damit überhaupt erst regulär abgerechnet werden kann.

In der Privaten Krankenversicherung ist die Abrechnung dagegen sofort möglich, sobald eine Innovation neu auf den Markt kommt. Denn die privatärztliche Gebührenordnung (GOÄ) lässt eine sogenannte Analogabrechnung zu – das heißt eine Abrechnung anhand einer älteren, vergleichbaren Leistung. Wenn der Aufnahmeprozess in den GKV-Preiskatalog zu lange dauert, darf die privatärztliche GOÄ in Ausnahmefällen auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung Anwendung finden. Damit profitieren auch gesetzlich Versicherte von der Existenz der Privaten Krankenversicherung – da deren Abrechnungssystem für sie eine Überbrückungsfunktion erfüllt.

Deutlicher Innovationsvorsprung im Bereich der ambulanten Versorgung.

Die Vorreiterrolle der PKV wird vor allem im Bereich der ambulanten Diagnostik deutlich: So bezahlt die PKV anders als die GKV neben der schon erwähnten Herz-Computertomographie indikationsunabhängig auch andere neue nuklearmedizinische Diagnoseverfahren – unter anderem die Positronen-Emissions-Tomographie und die Optische Kohärenztomographie.

Gerade an der Positronen-Emissions-Tomographie zeigt sich, wie sehr ein staatlich reglementiertes System die Aufnahme von Innovationen verzögern kann. Schon 1998 hatte eine gesetzliche Kasse erstmals die Zulassung der neuen Untersuchungsmethode in der ambulanten Versorgung beantragt. Mangels klarer Unterlagen zur Nutzenbewertung lehnte der G-BA den Antrag jedoch vier Jahre später ab. Erst 2007 wurde die PET ein Teil der ambulanten Versorgung für Kassenpatienten – das allerdings nur für bestimmte Krankheitsbilder. Während die Ärzte die Diagnostik bei Privatversicherten seit Ende der 90er Jahre bei allen Tumoren anwenden können, bei denen sie ihnen als medizinisch gerechtfertigt erscheint, berät der G-BA nun schon seit über 15 Jahren über die PET, obwohl sie nach internationalen Standards bei mindestens acht Krebsarten als Mittel der Wahl gilt.

Für den einzelnen gesetzlich Versicherten ist dies oft ein Nachteil. Für das Gesamtsystem hat dieses restriktive Verhalten aber auch Vorteile: Die Hersteller kommen so in die Pflicht, Nutzenstudien durchzuführen. „Insgesamt profitiert also die GKV von der frühen und umfassenden Innovationseinführung in der PKV, und die PKV profitiert dank der GKV von den späteren Nachweisen zur Wirksamkeit der neuen Methode“, stellt Leienbach klar. „Ein Wettbewerb zum Vorteil aller Versicherten.“

Das gilt übrigens auch für den Krankenhausbereich. Zwar sind die Unterschiede hier geringer, da es in der Gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Behandlungen keinen Erlaubnis-, sondern einen Verbotsvorbehalt gibt. Das heißt: Eine neue Diagnose- oder Behandlungsmethode ist zunächst erlaubt, solange sie nicht ausdrücklich verboten wird. Allerdings gilt dies zum einen natürlich nicht für Innovationen, die das Krankenhaus ambulant anbietet. Zum anderen kann der G-BA auch im Krankenhausbereich Leistungen streichen, weil sie ihm nicht wirtschaftlich erscheinen oder die Studienlage zu unklar ist.

In der PKV zählt allein das Kritrium der medizinischen Notwendigkeit.

Sofern der medizinische Nutzen unstrittig ist, können Privatpatienten dagegen unbegrenzt von diesen Innovationen profitieren. Das verschafft den Krankenhausärzten und Patienten deutlich mehr Therapiefreiheit. Die Ärzte müssen sich nur über den neuesten Stand der Wissenschaft informieren, nicht aber auch noch über Leistungsbeschränkungen der Krankenversicherung. Darüber hinaus verschaffen privatversicherte Patienten den deutschen Krankenhäusern Mehreinnahmen in Millionenhöhe. Weil viele von ihnen Wahlleistungen wie die Chefarztbehandlung und die Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer mit versichert haben, sind sie eine sichere, zusätzliche Einnahmequelle für die Kliniken. Im Jahr 2011 betrug dieser Mehrumsatz deutschlandweit 500 Millionen Euro. „Damit erhöht die PKV das Finanzpolster der Krankenhäuser für Investitionen in künftige Innovationen“, so Leienbach.

Doch die Existenz der Privaten Krankenversicherung ist nicht nur ein Türöffner für neue Leistungen, sondern auch die beste Absicherung für den Erhalt des Status Quo. „In einem Einheitssystem ließen sich die Leistungen leichter reduzieren“, mahnte schon vor Jahren die Vorsitzende des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung, Doris Pfeiffer.  Diese Einschätzung teilen unter anderem auch der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, und der Präsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Peter Engel.

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