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PKV PUBLIK AUSGABE 02/2013

PKV

Wenig zu meckern
Erfreuliche Entwicklung bei der Schlichtungsstelle der Privaten Krankenversicherung

Der PKV-Ombudsmann hat seinen Bericht für 2012 vorgelegt.
Erfreulich: Die Zahl der Beschwerden nimmt ab.

 
Junger Mann mit gebrochenem Bein
 

Mehr als 41 Millionen Verträge existieren in der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV). Bei jedem davon kann es eine Vielzahl von Versicherungsfällen pro Jahr geben – ein echtes Massengeschäft. Doch anders als in anderen Branchen haben die Privatversicherten kaum Grund zur Klage.

Das zeigt die aktuelle Beschwerdestatistik, die PKV-Ombudsmann Dr. Helmut Müller in seinem Tätigkeitsbericht für das Jahr 2012 vorstellt. Zum ersten Mal seit Gründung der Schlichtungsstelle ist die Zahl der Beschwerden sogar zurückgegangen: Mit 6.354 schriftlichen Eingaben gab es 2012 rund 2,4 Prozent weniger Konfliktfälle beim Ombudsmann als im Jahr zuvor.

Die meisten Eingaben – über 80 Prozent – fallen dabei in der Krankenvollversicherung an. Nur 17 Prozent aller Beschwerden betreffen Zusatzversicherungen oder das Krankentagegeld. Streitigkeiten über die Pflegepflichtversicherung und über Auslandsreisekrankenversicherungen machen trotz der großen Anzahl an Verträgen nicht einmal zwei Prozent der Eingaben aus.

Beschwerdequote im Promillebereich

Im Verhältnis zur Gesamtzahl der Verträge in der PKV zeigt sich noch deutlicher, wie selten es zu Problemen zwischen den Krankenversicherungsunternehmen und ihren Kunden kommt: Gemessen an den über 41 Millionen Versicherungen bewegt sich die Beschwerdequote im Promillebereich: Sie sank 2012 von 0,016 auf 0,015 Prozent. Das bedeutet umgerechnet: Auf 100.000 Verträge mit teilweise mehreren Leistungsfällen im Jahr fallen nur 15 Beschwerden beim Ombudsmann an. Ein echter Spitzenwert. Und dabei ist noch nicht berücksichtigt, dass nur gut drei Viertel der Beschwerden nach Auffassung des Ombudsmanns überhaupt formal zulässig waren. Sachlich berechtigt waren sogar noch weniger.

In einem Viertel der zulässigen Fälle konnte der Ombudsmann zugunsten der Versicherten einschreiten. Die übrigen Beschwerden waren unbegründet, hier hatten sich die Versicherer aus Sicht des Schlichters nichts zu Schulden kommen lassen. „Mir bleibt dann nur, dem Versicherten die Entscheidungen der einzelnen Unternehmen verständlich darzulegen und die Hintergründe zu erläutern“, führt Müller aus.

Auch das ist ein wichtiger Bestandteil der Schlichtungs-Tätigkeit. Der Ombudsmann prüft zwar die Rechtslage und bezieht aus neutraler Sicht Stellung zu allen Beschwerden. Vor allem sieht er sich aber als Schlichter, der versucht, ausgehend vom jeweiligen Einzelfall eine friedliche und faire Lösung des Konflikts zu finden. Dies kann durchaus ein Einlenken des Versicherers oder ein Kompromiss sein – manchmal genügt aber auch eine ausführliche Erklärung der Rechtslage für die Versicherten, um den Konflikt aus der Welt zu schaffen.

Als gutes Beispiel führt der Ombudsmann eine Beschwerde darüber auf, dass ein Unternehmen einem Antrag auf Versicherung im Basistarif nicht stattgegeben hatte. Zwar gibt es in diesem Tarif einen gesetzlichen Annahmezwang – er gilt jedoch nur für den ersten Versicherer, bei dem ein Kunde einen Antrag stellt. Im konkreten Fall handelte es sich nicht um den ersten Antrag, daher war das Unternehmen mit seiner Ablehnung im Recht. Trotzdem hilft die Antwort des Ombudsmannes dem Antragsteller weiter: Denn nun weiß er, an welchen Versicherer er sich wenden muss.

Weniger Beschwerden über Beitragsanpassungen

Als zentrale Beschwerdestelle der Branche ist der Ombudsmann auch ein Seismograph dafür, was den Kunden der Privaten Krankenversicherung wirklich auf dem Herzen liegt. So gingen beispielsweise die Versichertenbeschwerden über Beitragsanpassungen zurück und liegen nun bei unter fünf Prozent aller Eingaben. Für Ombudsmann Dr. Helmut Müller ist das ein Indiz dafür, „dass die Beiträge in der Privaten Krankenversicherung entgegen einiger Berichte in den Medien überwiegend stabil blieben“. Besagte Berichte über eine angebliche Beitragsexplosion in der PKV erweisen sich damit rückblickend einmal mehr als irreführend.

Im Mittelpunkt der Schlichtungstätigkeit stand 2012 wie schon in den Vorjahren die Frage der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen. Denn nur in diesem Fall ist die Private Krankenversicherung zur Erstattung von Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalten, Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln verpflichtet. Kommt es zu einer unterschiedlichen Auffassung zwischen Arzt und Versicherung, ist das für die Patienten oft verwirrend. Fast ein Fünftel der Eingaben betreffen daher diesen Bereich.

Nach wie vor häufig sind auch Auseinandersetzungen um die richtige Auslegung der ärztlichen Gebührenordnungen. Da aber der Gesetzgeber zum Beginn des Vorjahres eine neue Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Kraft gesetzt hat, mit der auch viele Abrechnungsproblematiken beseitigt wurden, hofft der Ombudsmann, dass die Zahl der Streitigkeiten in diesem Bereich tendenziell sinken wird.

Doch anders als in der Zahnmedizin ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch immer veraltet und damit konfliktträchtig. Aus diesem Grund führt der Verband der Privaten Krankenversicherung konstruktive Gespräche mit der Ärzteschaft, um dem Gesetzgeber einen gemeinsamen Vorschlag für eine vernünftige Reform zu unterbreiten. Eine moderne, transparente GOÄ wäre nicht nur eine Erleichterung für die abrechnenden Ärzte, sondern auch für ihre Patienten.

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Der Tätigkeitsbericht ist im Internet abrufbar: www.pkv-ombudsmann.de