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PKV PUBLIK AUSGABE 02/2013

TITEL

Na, was fehlt ihnen denn?
Wie einheitliche Sicherungssysteme in Europa zu Rationierung und Zwei-Klassen-Medizin führen


Eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV belegt, dass die deutsche Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich glänzend abschneidet. Das liegt am Zwei-Säulen-System von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung.

 
Stetoskop auf einer Europakarte
 

Wenn in wenigen Monaten ein neuer Bundestag gewählt wird, geht es auch für das deutsche Gesundheitssystem um eine Richtungsentscheidung. Denn SPD, Grüne und Linkspartei befürworten nach wie vor die Einführung eines einheitlichen Kassensystems inklusive Abschaffung der Privaten Krankenversicherung (PKV) in ihrer heutigen Form. Die Vehemenz, mit der sie sich für diesen radikalen Systemwechsel einsetzen, verwundert vor allem deswegen, weil solche Überlegungen am Willen der Bürger vorbei gehen. Denn die sind laut einer Umfrage des renommierten Meinungsforschungsinstituts Allensbach mit unserem Gesundheitswesen so zufrieden wie schon lange nicht mehr: 82 Prozent der Befragten finden die Gesundheitsversorgung sehr gut oder gut, das sind noch einmal zehn Prozentpunkte über dem schon bemerkenswerten Vorjahreswert.

Überraschen dürfte dieses Ergebnis eigentlich nicht, denn in Deutschland haben alle Versicherten – gesetzlich wie privat – Zugang zu einer erstklassigen Spitzenmedizin, um die wir weltweit beneidet werden. Nun belegt auch eine neue Studie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP), dass Deutschland mit seinem System aus Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung im Vergleich mit allen anderen Ländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) glänzend dasteht. In der Gesamtbetrachtung schneidet Deutschland mit seinem umfangreichen medizinischen Leistungskatalog, den geringen Wartezeiten und Zuzahlungen sowie der großen Patientenautonomie bei der Auswahl von Ärzten und Krankenhäusern am besten ab. In allen anderen Ländern werden medizinische Leistungen im Schnitt deutlich stärker rationiert.

Ein weiteres Ergebnis der Studie widerlegt zudem die Behauptung, dass einheitliche Krankenversicherungssysteme einen Schutz vor „Zwei-Klassen-Medizin“ bieten. Im Gegenteil: Die Wissenschaftler des WIP zeigen, dass es in allen OECD-Staaten mit einem einheitlichen Sicherungssystem hohe Versorgungsunterschiede gibt. Denn die vorenthaltenen Leistungen werden von denjenigen, die es sich leisten können, privat dazu gekauft oder mit privaten Zusatzversicherungen abgesichert.

Grundidee: Medizinische Versorgung für alle

Die Gesundheitspolitik aller OECD-Länder ist von einem ähnlichen Leitmotiv geprägt: Jeder Staat möchte seinen Bürgern unabhängig von ihren finanziellen Möglichkeiten eine notwendige medizinische Versorgung auf dem neuesten Stand des Fortschritts gewähren. Zur Erreichung dieses Ziels haben sich auch in fast allen marktwirtschaftlich orientierten Ländern einheitliche Sicherungssysteme entwickelt. So unterschiedlich diese im Einzelnen ausgestaltet sind, haben sie in der Regel doch einige Merkmale gemeinsam. Dazu gehören eine kollektive Finanzierung, eine staatliche Preisregulierung und einheitliche Leistungskataloge im Rahmen einer medizinischen Grundversorgung. Da die Nachfrage nach medizinischen Leistungen regelmäßig höher ist als die zur Verfügung stehenden Mittel, wird das Angebot meist staatlich gesteuert. Mit anderen Worten: Es kommt zu Rationierungen.

Die neue WIP-Studie belegt dies nun eindrucksvoll. Sie zeigt, dass die Einheitssysteme in Europa zu einer permanenten gesetzlichen Regulierung von Finanzen und Leistungen der Krankenversicherung neigen. Dem Leistungs- und Preiswettbewerb sind in unseren europäischen Nachbarstaaten ähnliche Grenzen gesetzt wie in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Unterschied zu Deutschland indes, wo der Leistungskatalog und der Preis der GKV im Systemwettbewerb mit der Privaten Krankenversicherung stehen, sind die Tendenzen zur Leistungsrationierung in den einheitlichen Krankenversicherungssystemen erheblich größer. Gleichzeitig ist das Versorgungsniveau dort deutlich schlechter. Das gilt sowohl für den Leistungsumfang als auch für den Zugang zu Fachärzten, Arzneien und Innovationen.

Ein Blick über die Grenzen zeigt das Ausmaß der Rationierung in den einheitlichen Krankenversicherungsmärkten der OECD-Welt und belegt, dass jedes kollektiv finanzierte Gesundheitssystem, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung, auf das Instrument der Rationierung angewiesen ist. Er zeigt auch, dass sich die Tendenz zur echten „Zwei-Klassen-Medizin“ erst als Reaktion auf die Rationierung im Einheitssystem entwickelt.

Wartezeiten

In Deutschland wartet die Mehrheit der Versicherten – egal, ob gesetzlich oder privat versichert – gar nicht oder maximal eine Woche auf einen Termin beim Hausarzt. Die durchschnittliche Wartezeit auf einen Facharzttermin beträgt für gesetzlich Versicherte nur 16 Tage. Und bei einer internationalen Befragung über die Wartezeit auf einen geplanten Eingriff oder einen Facharzttermin schneidet Deutschland am besten ab. Dies verwundert nicht, wenn man sich die Situation in anderen europäischen Ländern anschaut, wie es das WIP getan hat.

So stehen etwa in Großbritannien 5,5 Millionen Menschen auf Wartelisten. Das sind fast 9 Prozent der Bevölkerung. Und von der hausärztlichen Überweisung bis zu einem Termin beim Facharzt wartet ein Engländer durchschnittlich vier Wochen. Diesem Zustand versuchen die Briten, aber auch andere Länder, mit rechtlichen Regelungen beizukommen. In Schweden etwa ist die Wartezeit auf eine fachärztliche Behandlung sogar per Gesetz auf maximal drei Monate beschränkt. Dennoch warteten dort im Oktober 2011 rund 22.000 Patienten länger als 90 Tage. Mit noch längeren Wartezeiten müssen die Skandinavier bei schweren Operationen rechnen. Benötigen sie etwa eine neue Hüfte, müssen sie sich 3 bis 9 Monate bis zu einem ersten Untersuchungstermin im Krankenhaus gedulden. Bis zur Operation dauert es dann noch einmal 4 bis 12 Monate. Da dürfte es kaum ein Trost sein, dass es den Niederländern ähnlich ergeht: Auf eine Hüftprothese warteten Patienten in Amsterdam im Sommer 2012 bis zu 24 Wochen, auf eine Leistenbruchoperation in Rotterdam bis zu 52 Wochen.

Eingeschränkte Wahlfreiheit der Patienten

In Deutschland gilt für alle Versicherten mit nur sehr geringen Einschränkungen die freie Arzt- und Krankenhauswahl (s. Kasten auf dieser Seite). In den steuerfinanzierten Einheitssystemen Dänemark, Finnland, Spanien und Portugal kann weder der Hausarzt noch der Facharzt vom Patienten selbst ausgesucht werden. Insbesondere im spanischen System ist Patientenwahlfreiheit kaum vorhanden. Ein Hausarzt kann hier grundsätzlich nur wohnortbezogen gewählt werden und der Facharzt oder das behandelnde Krankenhaus werden dem Patienten zugewiesen. Auch in Großbritannien und den Niederlanden wird die Wahl des Hausarztes auf ähnliche Weise eingeschränkt.

Eine in Europa weit verbreitete Möglichkeit, die Wahlfreiheit des Patienten einzugrenzen, ist die Beschränkung des Zugangs zur fachärztlichen Versorgung durch einen sogenannten Gatekeeper („Torwächter“). Dies bedeutet, dass der Patient einen Facharzt nicht ohne hausärztliche Überweisung aufsuchen darf (s. Kasten auf S. 7). Er ist somit auf die Einschätzung des Hausarztes angewiesen. Dieser wiederum ist in solchen Systemen zumeist angehalten, in seine Überweisungs-Entscheidung auch Kostenüberlegungen einfließen zu lassen und so eine Rationierung vorzunehmen. Entsprechende Systeme existieren etwa in Spanien und Italien.

Begrenzter Leistungsumfang


Der Leistungsumfang der deutschen GKV ist – bei geringeren Kosten – deutlich größer als in anderen OECD-Ländern. Zu diesem Ergebnis kommt unter anderem eine Vergleichsstudie des Instituts für Gesundheits-System-Forschung in Kiel. Und vor allem: Der Leistungsanspruch gilt deutschlandweit.

Ganz anders ist dies zum Beispiel in Schweden. Hier entscheiden die Provinzlandtage über die Kostenübernahme von medizinischen Leistungen. Ob jemand eine neue Hüfte erhält, hängt damit schnell von der Frage des Wohnorts ab.

In einigen Gesundheitssystemen werden sogar Kosten-Nutzen-Analysen herangezogen, um über die Gewährung medizinischer Leistungen zu entscheiden. Die bekannteste und am häufigsten verwendete Kosten-Nutzwert-Analyse basiert auf dem „qualitätsbereinigten Lebensjahr“ (quality-adjusted life year / QALY), auf das in Großbritannien Bezug genommen wird. Mit dieser Kennzahl werden die mit einer Behandlung gewonnenen Lebensjahre und die Lebensqualität in Relation zueinander gesetzt. Die Anwendung dieser Methode führt in der Praxis dazu, dass zum Beispiel Menschen in höheren Lebensaltern bestimmte Leistungen wie etwa Hüftoperationen verweigert werden. Der Ausschluss von Therapien durch eine Kosten-Nutzen-Bewertung bedeutet eine explizite Rationierung im Gesundheitssystem.

Selbstzahlung und private Absicherung

In allen OECD-Ländern entstehen als Reaktion auf Rationierungen Versorgungsunterschiede, die der Grundstein für eine Zwei-Klassen-Medizin sind. Besonders augenfällig ist dies immer dann, wenn allein die Fähigkeit zur Selbstzahlung darüber entscheidet, ob eine Leistung in Anspruch genommen werden kann oder nicht. Das Entstehen eines Marktes privater Zusatzversicherungen für ausgegliederte oder praktisch schwer erreichbare medizinische Leistungen kann helfen, diese Versorgungsunterschiede wieder zu reduzieren.

Ein Indikator für erhebliche Rationierung in der gesetzlichen Grundversorgung ist dabei der Abschluss sogenannter duplizierender Zusatzversicherungen. Diese sichern einen Anspruch auf Leistungen, den man offiziell im gesetzlichen System bereits hat, praktisch aber nicht durchsetzen kann. Sie werden vor allem genutzt, um die Wartezeiten und Einschränkungen der freien Arztwahl im staatlichen Gesundheitssystem zu umgehen und sind zum Beispiel in Großbritannien, Irland und Dänemark verbreitet. In Italien, Norwegen, Dänemark und Spanien gibt es private Zusatzversicherungen, die den Zugang zur Behandlung in der Privatklinik oder beim Privatarzt ermöglichen.

Gefahr für die gute Versorgung in Deutschland

Der Blick zu unseren Nachbarn zeigt also, welche Folgen die Einführung eines Einheitssystems haben würde. Während sich in einem rein staatlichen Modell wie in Großbritannien die Gesundheitsversorgung immer weiter in ein Zwei-Klassen-System entwickelt – mit Spitzenmedizin in Privatkliniken für diejenigen, die es sich leisten können, und einer dürftigen Versorgung für alle anderen Menschen im Einheitssystem –, werden vermeintliche Klassenunterschiede in Deutschland an den Minuten der Verweildauer im Wartezimmer festgemacht.

Es ist daher höchste Zeit, der Bevölkerung die Vorzüge unseres Gesundheitssystems zu erläutern, das dank seiner Vielfalt und Wahlfreiheiten allen Menschen eine individuelle und gute Versorgung bietet. Eine Einheitsversicherung à la Bürgerversicherung würde diese Vorzüge gefährden. Schlimmer noch: Wenn die Nachteile eines solchen Modells konkret sichtbar würden, wäre es für eine Umkehr zu spät.

 

Die aktuelle WIP-Studie im Internet: www.wip-pkv.de

 

Eine Karikatur zur Thematik zum Download (PDF-Dokument, 1.1 MB).

 

Freie Arzt- und Krankenhauswahl

Die Versicherten der GKV in Deutschland können ihren behandelnden Arzt grundsätzlich frei wählen. Es gilt lediglich die Vorgabe, dass der Arzt oder Zahnarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, also über eine Kassenzulassung verfügt (§ 76 SGB V). Die freie Krankenhauswahl basiert auf § 39 SGB V. Allerdings müssen GKV-Versicherte unter Umständen die Mehrkosten tragen, wenn sie ein anderes Krankenhaus aufsuchen als das vom Arzt in der Einweisung vermerkte. In der Privaten Krankenversicherung existiert dagegen die uneingeschränkt freie Wahl des Arztes oder Krankenhauses, es sei denn, dies ist im individuellen Tarif anders vorgesehen.

 

Gatekeeping in Deutschland

In Deutschland gibt es traditionell kein Gatekeeping-System. Nach § 76 SGB V sind die Versicherten der GKV zwar aufgefordert, einen Hausarzt zu wählen und die Krankenkassen müssen gemäß § 73b SGB V eine hausarztzentrierte Versorgung anbieten. Doch wenn der Versicherte keinen Hausarzt ansteuert, wird dies nicht sanktioniert. Ein direktes Aufsuchen des Facharztes der eigenen Wahl ist in Deutschland jederzeit möglich. Ohne eine ärztliche Überweisung war bis Ende 2012 jedes Mal eine Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro fällig. Diese Regelung wurde zum 1. Januar 2013 abgeschafft, was den Zugang zum Arzt wieder erleichtert hat. Von Privatpatienten wurde zu keiner Zeit Praxisgebühr erhoben. Eine hausarztzentrierte Versorgung können Privatversicherte individuell im jeweiligen Krankenversicherungsvertrag vereinbaren, um Beiträge zu sparen.