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PKV PUBLIK AUSGABE 09/2012

PKV

Einfache Rechnung
Die Kalkulation in der Privaten Krankenversicherung erfolgt nach klaren gesetzlichen Regeln

Die Krankenversicherungsunternehmen halten sich bei der Kalkulation ihrer Tarife strikt an die rechtlichen Vorgaben. Das gilt auch für eventuell notwendige Beitragsanpassungen.

 

Wie lange werde ich gesund bleiben? Werde ich mal an einer schweren Krankheit leiden? Oder sogar zum Pflegefall werden? Niemand kennt auf diese Fragen, die sich die meisten Menschen irgendwann schon einmal gestellt haben dürften, eine Antwort. Nur eines steht fest: Wenn tatsächlich einmal eine schwere Erkrankungen eintritt, können die Behandlungskosten schnell die finanziellen Ressourcen aufbrauchen. Eine Krankenversicherung, die seit dem Jahr 2009 jeder Einwohner Deutschlands haben muss, schützt im Krankheitsfall vor einer finanziellen Überforderung, indem sie die Kosten für die medizinische Behandlung übernimmt. Für diesen Schutz zahlen die Versicherten monatlich einen Beitrag – auch Prämie genannt.

Wie hoch diese Prämie ist, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab: Den versicherten Leistungen, dem individuellen Lebensalter und dem Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn. Diese Punkte sind die Grundlage für die Beitragsberechnung. Treten zu einem späteren Zeitpunkt neue risikorelevante Tatbestände auf – insbesondere durch Verschlechterung des Gesundheitszustandes – dann hat das keine Auswirkungen auf die Beiträge. Denn es ist ja gerade der Sinn einer Versicherung, dass der Versicherte im Schadensfall von der Versichertengemeinschaft aufgefangen wird.

Eine Beitragserhöhung wegen einer späteren Erkrankung wie auch spätere Risikozuschläge sind also nicht möglich. Wünscht der Versicherte allerdings eine nachträgliche Erweiterung seines Versicherungsschutzes, erfolgt für den hinzukommenden Schutz erneut eine Risikobeurteilung.

Bei der Beitragskalkulation müssen die Privaten Krankenversicherungen zahlreiche gesetzliche Vorschriften beachten. Die beiden Wichtigsten sind das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und die Kalkulationsverordnung (KalV). Im Versicherungsaufsichtsgesetz ist unter anderem formuliert, welche Bedingungen Unternehmen erfüllen müssen, um ihr Versicherungsgeschäft betreiben zu dürfen. Die Einhaltung der Vorschriften wird von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) überwacht. Zu den Vorgaben des VAG für die private Krankheitsvollversicherung gehört zum Beispiel, dass die Versicherungsunternehmen auf ihr ordentliches Kündigungsrecht verzichten und Alterungsrückstellungen bilden müssen. Vor allem aber müssen die Beiträge auf versicherungsmathematischer Grundlage berechnet werden. Diese Rechnungsgrundlagen für die Beitragskalkulation werden im Versicherungsaufsichtsgesetz aufgezählt und in der Kalkulationsverordnung vertieft. Hier finden sich auch die grundsätzlichen Regeln zur Beitragskalkulation, an die sich alle privaten Krankenversicherungen halten.

Im Laufe der Jahre können Entwicklungen eintreten, die bei Vertragsabschluss nicht vollkommen vorhersehbar sind. Das gilt etwa, wenn die Versicherungsleistungen in einem Tarif insgesamt ein bestimmtes zuvor kalkuliertes Maß übersteigen. Gründe dafür können die allgemeine Preissteigerung im Gesundheitswesen, eine höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen oder die Erfindung neuer, teurerer Behandlungsmethoden und Medikamente sein. Zudem steigt die allgemeine Lebenserwartung permanent an, so dass für einen längeren Zeitraum Versicherungsleistungen zu zahlen sind. In diesen Fällen hat der Versicherer die gesetzliche Pflicht, Beitragsanpassungen vorzunehmen.

Dafür gibt es strenge Vorgaben: Die Versicherungen können nicht etwa willkürlich die Beiträge erhöhen, weil sie ihren Gewinn steigern möchten. Das wird zwar oft vermutet, stimmt aber nicht. Grundlage sind auch hier das VAG und die KalV.

Nach Vorgabe des VAG müssen die Versicherungsunternehmen für ihre Tarife jährlich die erforderlichen Versicherungsleistungen mit den kalkulierten Kosten vergleichen. Dieser Vergleich erfolgt jeweils separat für die in einem Tarif versicherten Frauen, Männer, Kinder sowie männliche und weibliche Jugendliche. Ab dem 21. Dezember 2012 gibt es in neuen Tarifen und für Neuversicherte nur die drei Beobachtungseinheiten Kinder, Jugendliche und Erwachsene, da ab dann die neuen Unisex-Regeln gelten.

Ergibt die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen eine Abweichung von fünf Prozent oder mehr, können alle Rechnungsgrundlagen der betreffenden Versichertengruppe überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Ab einer Abweichnung von mindestens zehn Pozent ist eine solche Prüfung verpflichtend vorgeschrieben. Nach Prüfung und Auswertung der Daten leitet das Versicherungsunternehmen die Ergebnisse und die zugrunde liegenden Daten jährlich an einen unabhängigen mathematischen Treuhänder und die Aufsichtsbehörde BaFin weiter. Der Treuhänder kontrolliert vor allem, ob die Berechnung der Beiträge korrekt nach den Rechtsvorschriften erfolgt ist.

Übrigens: Nach diesen Regeln werden Beiträge nicht nur erhöht, sondern manchmal auch gesenkt. Das kommt durchaus vor, zum Beispiel 2012 in der Privaten Pflegepflichtversicherung, weil dort die tatsächliche Kostenentwicklung niedriger war als anfangs kalkuliert.

Sollte hingegen eine Beitragserhöhung notwendig sein, muss das Versicherungsunternehmen den Versicherten mindestens einen Monat im Voraus darüber informieren. Dabei muss es darauf hinweisen, dass der Versicherte das Recht auf einen Tarifwechsel nach dem Versicherungsvertragsgesetz (§ 204 VVG) hat. Gibt es für über 60-jährige Versicherte ein günstigeres Tarifangebot, muss das Unternehmen dem Versicherten hierfür in seinem Schreiben den Beitrag mitteilen.

Wer von einer Beitragsanpassung betroffen ist, kann seinen Beitrag durch einen solchen Tarifwechsel unter Umständen deutlich reduzieren. Eine erneute Gesundheitsprüfung ist dafür nur dann erforderlich, wenn der neue Tarif Mehrleistungen gegenüber dem alten Tarif bietet. Dadurch eventuell notwendige Risikozuschläge kann der Versicherte jedoch vermeiden, indem er die Mehrleistungen aus dem Versicherungsschutz ausschließen lässt.