• Vorlesen
  • A A A

PKV PUBLIK AUSGABE 04/2012

PKV

Mit Fingerspitzengefühl

Der PKV-Ombudsmann vermittelt zwischen Versicherten und Unternehmen

Die Ombudsstelle der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat ihren aktuellen Bericht vorgelegt. Die niedrige Beschwerdequote ist Ausweis großer Kundenzufriedenheit. Überschattet wurde die Arbeit der Schlichter vom Tod des Ombudsmanns Dr. Klaus Theo Schröder.

 

Die Institution des Ombudsmanns wurde 2001 als neutrale Schlichtungsstelle für Unstimmigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen eingeführt. Mit zunehmendem Bekanntheitsgrad dieser Beschwerdestelle ist die Zahl der Anfragen naturgemäß gestiegen: Von gut 2.000 schriftlichen Eingaben im ersten Geschäftsjahr auf inzwischen rund 6.500 im Jahr 2011. Bezogen jedoch auf die insgesamt rund 31 Millionen PKV-Verträge in der Voll- und Zusatzversicherung sowie nochmals etwa 10 Millionen Verträge in der Privaten Pflegepflichtversicherung ist das eine anhaltend niedrige Beschwerde-Quote von aktuell gerade einmal 0,016 Prozent.

Gelegentliche Medienberichte, die diese Quote im Vergleich mit anderen Versicherungsbranchen als relativ hoch bewerten, sind mithin irreführend: Wer allen Ernstes eine Feuerversicherung, die praktisch so gut wie nie in Anspruch genommen wird, oder eine Autoversicherung, die nur alle paar Jahre oder Jahrzehnte einmal einen Schadensfall regulieren muss, mit einer Krankenversicherung vergleicht, die ihren einzelnen Kunden Jahr für Jahr mehrere Rechnungen erstattet, der vergleicht nicht Äpfel mit Birnen, sondern Weintrauben mit Wassermelonen. Die extrem geringen Beschwerdezahlen sind vielmehr Ausweis einer Kundenzufriedenheit, von der andere Branchen nur träumen können.

Nicht Richter, sondern Schlichter

Im Mittelpunkt der Schlichtungstätigkeit standen auch im Jahr 2011 wieder Fragen der Erstattung von Arztrechnungen und damit zumeist der medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen. Nach Erfahrung des Ombudsmanns ist für die Versicherten bisweilen schwer nachvollziehbar, dass die medizinische Notwendigkeit nicht zwingend mit dem übereinstimmen muss, was ihr behandelnder Arzt für sinnvoll hält. Dabei steht der Patient seinem Arzt aufgrund des besonderen Vertrauensverhältnisses in aller Regel näher als seinem Krankenversicherungsunternehmen.

Eine weiter zunehmende Rolle spielt die Abgrenzung zwischen Arznei- und Nahrungsergänzungsmitteln sowie die Erstattungsfähigkeit kosmetischer Präparate und alternativer Behandlungsmethoden. Vieles davon ist vom privaten Krankenversicherungsschutz nicht gedeckt, da eine medizinische Wirkung nicht nachgewiesen ist. Gleichwohl sind viele Versicherte der Ansicht, eine Erstattung habe zu erfolgen, wenn diese Mittel und Präparate zu ihrem Wohlbefinden beitragen.

Nach wie vor zahlreich sind Auseinandersetzungen über die richtige Auslegung der veralteten ärztlichen Gebührenordnung GOÄ, die längst nicht mehr den aktuellen Stand der Medizin abbildet. Die Schlichtungsstelle spricht sich deshalb auch in ihrem aktuellen Bericht wieder für eine Reformierung der GOÄ aus.

Überschattet wurde die Erstellung des Berichts vom Tod des Ombudsmanns, Dr. Dr. h.c. Klaus Theo Schröder. Der ehemalige Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit war nach nur rund einem Jahr an der Spitze der Ombudsstelle am 12. Februar dieses Jahres verstorben.

Dr. Schröder hat sich in kurzer Zeit viele Verdienste und großen Respekt erworben. Sein Einsatz hat maßgeblich dazu beigetragen, dieses Angebot einer neutralen, kostenfreien Schlichtung im Bewusstsein der Privatversicherten zu verankern. Zu seinem Amtsantritt hatte Dr. Schröder sich zum wichtigsten Ziel gesetzt, ‚faire und tragfähige Lösungen und befriedigende sowie befriedende Ergebnisse für alle Seiten zu erzielen‘. Dies ist ihm in beeindruckender Weise gelungen.

Der PKV-Verband hat übergangsweise erneut Dr. Helmut Müller als Ombudsmann berufen. Damit ist gewährleistet, dass über die Eingaben der Versicherten auch weiterhin zügig entschieden werden kann. Zwischen 2007 und 2010 hat Dr. Müller schon einmal die PKV-Schlichtungsstelle geführt. Zuvor war er unter anderem viele Jahre lang Präsident des früheren Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen.

Der Ombudsmann nimmt als neutrale und unabhängige Institution Stellung zu den Beschwerden und gibt Empfehlungen. Er ist also kein Richter, sondern ein Schlichter. Schlichtung ist mehr als eine Prüfung der Rechtslage. Schlichtung bedeutet Prüfung der Umstände des Einzelfalles, um herauszufinden, welche Möglichkeiten zur friedlichen Lösung und damit zur Vermeidung eines gerichtlichen Verfahrens bestehen.

Diese Arbeit kann nur von Menschen mit großer Sachkompetenz und sehr viel Fingerspitzengefühl geleistet werden. Die PKV hatte das große Glück, an die Spitze der Ombudsstelle stets Persönlichkeiten berufen zu können, die diese Eigenschaften miteinander verbanden. Deshalb gebührt allen bisherigen Amtsinhabern – neben Dr. Schröder und Dr. Müller auch dem Gründungs-Ombudsmann Arno Surminski – großer Dank. Die Branche hat ihre Empfehlungen stets mit großer Ernsthaftigkeit geprüft und zum Wohle der Versicherten aufgegriffen. Sie wird dies auch in Zukunft weiter tun.