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PKV PUBLIK AUSGABE 09/2011

TITEL

Spezialist für Pflegegutachten
MEDICPROOF prüft die Voraussetzungen für Leistungen der Privaten Pflegeversicherung


MEDICPROOF, ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes, erstellt jährlich über 120.000 Gutachten. Ein neues Informationsangebot im Internet hilft Antragstellern, sich besser auf die Begutachtung vorzubereiten.

Die Private Krankenversicherung (PKV) stellt ihre große Kompetenz im Pflegebereich Tag für Tag unter Beweis. Das gilt sowohl für die Finanzierung der Pflegeversicherung, die dank Kapitaldeckung generationengerecht ausgestaltet ist, als auch für das bundesweite kostenlose Angebot der COMPASS-Pflegeberatung. Zudem liefert im wissenschaftlichen Bereich die Stiftung Zentrum für Qualität in der Pflege wertvolle Erkenntnisse für die gesamte Pflegebranche. Und schließlich leistet ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes schon seit Einführung der Pflegepflichtversicherung im Jahr 1995 eine hervorragende Arbeit: Die MEDICPROOF GmbH, die die Leistungsvoraussetzungen für den Bereich der Privaten Pflegepflichtversicherung prüft.
Um Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung zu erhalten, muss ein Versicherter zunächst einen Antrag bei seinem Versicherungsunternehmen stellen. Das kann auch formlos – zum Beispiel telefonisch – geschehen. MEDICPROOF überprüft daraufhin, ob tatsächlich Pflegebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuches XI vorliegt und auf welche Leistungen Anspruch besteht. Um diese Aufgabe erfüllen zu können, greift das Unternehmen auf ein Netzwerk von rund 800 freiberuflich tätigen ärztlichen Gutachtern zurück, die anhand eines Besuchs im Wohnbereich der Antragsteller die Höhe des Pflegebedarfs beurteilen.
Mit einem neuen Internetauftritt bietet das Unternehmen jetzt verbesserte Informationen und Serviceangebote für alle Interessierten, Pflegebedürftige und deren Angehörige sowie Ärzte und Pflegefachkräfte.
Bundesweit einheitliche  Begutachtung
Aufgabe von MEDICPROOF ist es, eine bundesweit und versicherungsübergreifend einheitliche Begutachtung sicherzustellen. Faktisch nimmt MEDICPROOF damit die Aufgaben eines medizinischen Dienstes der privaten Krankenversicherungsunternehmen für den Bereich der Pflegepflichtversicherung wahr. Jedes Jahr erstellt MEDICPROOF über 120.000 Gutachten.
Die Gutachter sind in der Ausübung ihrer Tätigkeit selbstständig und weisungsfrei. Aufgrund einer entsprechenden Regelung in den Versicherungsverträgen werden mit der Feststellung von Eintritt, Umfang und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit ausschließlich Ärzte beauftragt. Darin unterscheiden sich die Vorgaben zur Begutachtung in der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) von denen der Sozialen Pflegeversicherung (SPV), bei der zunehmend Pflegefachkräfte in das Begutachtungsverfahren eingebunden sind. Allerdings besteht in der PPV die Möglichkeit einer ergänzenden pflegefachlichen Stellungnahme, wenn es darum geht, neben den Feststellungen im ärztlichen Gutachten noch relevante pflegerische Sachverhalte, insbesondere zur Qualität der Versorgung, aufzuzeigen. MEDICPROOF hält dafür ein bundesweites Netz von Pflegefachkräften vor.
Das Gutachternetz wird kontinuierlich und bedarfsgerecht angepasst. Das bedeutet, dass sich Anzahl und Verteilung der freien Mitarbeiter nach dem regionalen Aufkommen von Begutachtungsaufträgen richten. Dabei steht immer der Qualitätsgedanke im Mittelpunkt: Vor Vertragsabschluss werden alle Gutachter von MEDICPROOF geschult und später in regelmäßigen Intervallen in den spezifischen Belangen der Pflegeversicherung weitergebildet.
Verschiedene Auftragsformen
Aufträge zur Überprüfung von Leistungsansprüchen gegenüber der Pflegeversicherung sind die weitaus häufigste Auftragsform. Das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und ihrer Abstufung wird dann vor Ort anhand der gesetzlich vorgegebenen Kriterien geprüft. Dasselbe gilt für die Anspruchsvoraussetzungen eines zusätzlichen Betreuungsaufwands bei mindestens erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.
Doch wann genau ist jemand pflegebedürftig? Das Pflegeversicherungsgesetz definiert dies im Sozialgesetzbuch XI wie folgt: „Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“
Bei der Antwort auf die Frage, inwieweit jemand pflegebedürftig ist, sind aber nicht Art und Schwere einer Krankheit ausschlaggebend, sondern allein der sich daraus ergebende Hilfebedarf bei den gesetzlich definierten Verrichtungen des täglichen Lebens und der dafür benötigte Zeitaufwand. Auch der Grad einer Behinderung eines Menschen sagt nichts über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit aus. Die von MEDICPROOF beauftragten Gutachter stellen fest, welche konkreten Hilfeleistungen in welchem zeitlichen Umfang erforderlich sind, ob damit die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes erfüllt sind und welcher Pflegestufe der Versicherte damit zuzuordnen ist.
Dabei muss die Begutachtung nach den gleichen Standards wie in der Sozialen Pflegeversicherung erfolgen, denn die Leistungen sind in beiden Systemen identisch. Daher sind Inhalt und Gliederung der MEDICPROOF-Gutachten den Vorgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) angeglichen. Die häufigsten Begutachtungsaufträge beziehen sich auf Erst-, Folge- und Pflegehilfsmittelgutachten sowie auf die Beurteilung von eingeschränkter Alltagskompetenz.
Besonderheiten in der Privaten Pflegepflichtversicherung
Die Unterschiede zum Begutachtungsverfahren in der Sozialen Pflegeversicherung ergeben sich im Wesentlichen aus der Rechtsform des Gutachtens. Die für die Private Pflegepflichtversicherung erstellten Gutachten wertet das Bundessozialgericht (BSG) als Sachverständigengutachten im Sinne von
§ 84 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), also als eine Art „Schiedsgutachten“, durch das außergerichtlich und dennoch rechtsverbindlich die gutachterliche Klärung eines bestimmten Sachverhalts herbeigeführt werden soll. Geklärt wird dabei unter Bezug auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Privaten Pflegepflichtversicherung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Anders als im Bereich der Sozialversicherung hat das Gutachten damit nicht nur empfehlenden Charakter, sondern gilt sowohl für den Antragsteller als auch für den Versicherer solange als verbindlich, bis dargestellt werden kann, dass eine erhebliche Abweichung von der wirklichen Sachlage besteht.
Aufgrund einschlägiger BSG-Entscheidungen ist darüber hinaus die Erklärung eines privaten Versicherungsunternehmens, Leistungen gemäß den Feststellungen im ärztlichen Gutachten zu erbringen, bindend. Die Unternehmen der Privaten Pflegepflichtversicherung sind also nicht nur an die gutachterliche Feststellung, sondern auch an ihre einmal erteilte Leistungszusage gebunden. Ist die begutachtete Person mit der Leistungsentscheidung des Versicherungsunternehmens nicht einverstanden, kann sie direkt Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben. Ein förmliches Widerspruchsverfahren, wie es im Bereich der Sozialversicherung üblich ist, existiert in der Privaten Pflegeversicherung demzufolge nicht. Durch die Einholung eines sogenannten Zweitgutachtens lässt sich die gerichtliche Auseinandersetzung aber häufig vermeiden.
Die Vorab-Einstufung
Zur Sicherstellung der pflegerischen Versorgung im Anschluss an einen Klinikaufenthalt ist sehr zeitnah auch eine vorläufige Pflegestufenzuordnung nach Aktenlage möglich. Dafür werden
MEDICPROOF vom Krankenhaus entsprechende Unterlagen übermittelt, die es den ärztlichen Mitarbeitern in der Kölner Zentrale erlauben, den mindestens sechs Monate bestehenden Pflegebedarf einzuschätzen. Die Beurteilung erfolgt dabei eher restriktiv, denn die endgültige Begutachtung findet erst einige Wochen nach der Krankenhausentlassung im Wohnbereich statt und es soll möglichst vermieden werden, dass dabei die Pflegestufe niedriger ausfällt als bei der vorläufigen Beurteilung.
Der Antragsteller muss jedoch in keinem Fall Nachteile befürchten. Bei einem höheren Anspruch erhält er die entsprechenden Leistungen rückwirkend. Sollte der Leistungsanspruch niedriger ausfallen, wird er nicht zur Rückzahlung aufgefordert. Eine direkte Begutachtung im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitations-Einrichtung ist dagegen nur in Ausnahmefällen geboten.
Einsatz von Pflegefachkräften
All diese Gutachtenformen dienen dazu, Leistungsvoraussetzungen festzustellen, die aufgrund der Vorgaben in den Versicherungsbedingungen von einem Arzt durchgeführt werden müssen. Sind in dem ärztlichen Gutachten bestimmte pflegerische Aspekte nicht eindeutig zu klären, bietet MEDICPROOF den Pflegeversicherungen an, eine ergänzende pflegefachliche Stellungnahme durch eine Pflegefachkraft einzuholen. Diese enthält neben der Darstellung eines ganzheitlich betrachteten Pflege- und Versorgungsbedarfs stets konkrete Hinweise und Vorschläge zur Verbesserung der Pflegesituation.
Die Pflegefachkräfte können darüber hinaus mit der Schulung pflegender Angehöriger im häuslichen Umfeld beauftragt werden. Dabei handelt es sich nicht um eine gutachterliche Stellungnahme, sondern um eine Versicherungsleistung, die pflegenden Angehörigen oder an Pflege interessierten Personen konkrete pflegerische Fähigkeiten vermitteln soll. Hierzu gehören zum Beispiel Lagerungstechniken zur Vermeidung von Druckgeschwüren, rückenschonendes Arbeiten oder pflegerische Besonderheiten im Zusammenhang mit Inkontinenz oder Ernährungsproblemen.
Service für Antragsteller
Für die Versicherten und ihre Angehörigen ist die Beantragung von Leistungen aus der Pflegeversicherung häufig eine große psychische Belastung. Denn viele Familien sehen sich zum ersten Mal mit dem Thema Pflegebedürftigkeit konfrontiert. Um hier Hilfestellung zu leisten, bietet MEDICPROOF auf seiner neu gestalteten Internetseite ein umfangreiches Informationsangebot. So können sich Pflegebedürftige, Antragsteller und Angehörige zum Beispiel im Menüpunkt „Begutachtung“ durch laiengerecht aufbereitete Inhalte darüber informieren, was „pflegebedürftig“ im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes überhaupt bedeutet, welche Hilfsmittel und Pflegestufen es gibt, was bei einer Begutachtung passiert und wie man sich darauf vorbereiten sollte. Serviceangebote wie zum Beispiel ein „Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung“ bieten zusätzliche Unterstützung. Von besser aufgeklärten Antragstellern und Angehörigen sollen alle Beteiligten profitieren.