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PKV PUBLIK AUSGABE 08/2011

ARZNEIMITTEL

Arzneimittel-Rabattschlacht
Wie ZESAR immer mehr Preisnachlässe auf Medikamente verwirklicht

Seit Anfang des Jahres gelten die gesetzlichen Arzneimittelrabatte auch für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte. Während dabei die Abrechnungsstelle von PKV und Beihilfe auf Hochtouren läuft, leidet mancher Pharmahersteller noch unter Startschwierigkeiten.

 

Ein gutes halbes Jahr nach der ersten Rechnungsstellung schickt die Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten ZESAR inzwischen einmal im Monat Rabattforderungen an die Pharmahersteller. Nach anfänglichen Verzögerungen begleichen diese ihre Rechnungen inzwischen in rund 80 Prozent aller Fälle pünktlich. 20 Prozent der Rechnungen allerdings werden auch heute noch nur teilweise oder überhaupt nicht beglichen.

Gründe der Rabattverweigerer

Von den Zahlungsverweigerern versuchen die einen, ihre vermeintlich schwache Finanzlage geltend zu machen. Andere halten Rabatte für verfassungswidrig. Dritte schließlich empfinden die Höhe der Rechnungen für nicht gerechtfertigt: Sie vertreten die Meinung, dass die Selbstbehalte beziehungsweise die Kostendämpfungspauschale, die Versicherte und Beihilfeberechtigte zahlen, rabattmindernd zu Gunsten der Hersteller berücksichtigt werden müssten.

Um die unterschiedlichen Auffassungen darüber rechtlich überprüfen zu lassen, haben sich ZESAR und die betroffenen Arzneimittelhersteller darauf verständigt, entsprechende Musterklagen vorzubereiten und den Ausgang dieser Verfahren als allgemeingültig für das gesamte Rabattierungsverfahren anzuerkennen.

Klagen mit Erfolgsaussicht

ZESAR ist dabei sehr zuversichtlich im Hinblick auf die zu erwartende Rechtsprechung. Denn der Gesetzgeber hat eindeutig festgelegt, dass die Rabatte den Versicherten zugutekommen sollen. Und zwar unabhängig davon, ob diese bereits einen Selbstbehalt gezahlt haben oder nicht. Schließlich mindern die Zuzahlungen der Kassenpatienten in Höhe von 5 Euro je Verordnung ja auch nicht die Rabatte, die die Hersteller der Gesetzlichen Krankenversicherung gewähren müssen.

Anfang des Jahres haben PKV-Verband und Beihilfe auf der einen Seite sowie die Verbände der Arzneimittelhersteller auf der anderen Seite eine Rahmenvereinbarung ausgehandelt. Diese regelt unter anderem den Datenaustausch zwischen ZESAR und den Pharmaunternehmen. Während sich allerdings ZESAR an die getroffenen Vereinbarungen hält, bleibt die Industrie auch hier noch manches schuldig. So ist zum Beispiel festgelegt, dass die Arzneimittelhersteller Gründe benennen müssen, wenn sie eine Rabattabrechnung mindern. Doch darauf wartet ZESAR teilweise bis heute – der eigentlich hierfür vorgesehene elektronische Datentransfer von den Pharmaunternehmen erfolgt nicht. Dies ist zähneknirschend nur solange zu akzeptieren, wie berechtigte Hoffnung darauf besteht, dass es sich hier noch um Startschwierigkeiten handelt und dass sich die Hersteller im Laufe der Zeit an die Vereinbarung halten werden.

Die Zahlungsverweigerung einiger Pharmahersteller stellt aber bei weitem nicht die einzige Schwierigkeit dar, auf die die Rabattabrechnung derzeit noch stößt. So besteht der Rabattanspruch beispielsweise auch auf Medikamente, die in sogenannten Parenteralia verwendet werden. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die der Apotheker zum Beispiel im Rahmen einer Krebsbehandlung oder künstlichen Ernährung ganz individuell für einen bestimmten Versicherten herstellt. Diese Zubereitungen bestehen aus vielen einzelnen Fertigarzneimitteln, die teilweise in sehr kleinen Mengen verwendet werden. Auch für diese Teilmengen können Rabatte geltend gemacht werden. Derzeit ist das jedoch nur in einigen wenigen Fällen möglich. Denn vielen Versicherungsunternehmen und Beihilfestellen ist bislang nicht bekannt, welche Arzneimittel in den Zubereitungen in welchen Mengen vorhanden sind.

Verwirklichung weiterer Rabatte im Visier

Damit auch diese Rabatte künftig geltend gemacht werden können, arbeitet ZESAR momentan in enger Kooperation mit den Apothekerverbänden an einer Lösung zur elektronischen Übermittlung der entsprechenden Angaben von den Apotheken an die Versicherungsunternehmen und Beihilfestellen. Denn auch hier besteht das Ziel, den Versicherten und Beihilfeberechtigen die Einsparungen durch Rabatte kurzfristig zugutekommen zu lassen. Denn Medikamente zur Krebstherapie kosten schnell einige Tausend Euro. Der gesetzliche Rabatt in Höhe von 16 Prozent führt hierbei also zu erheblichen Kosteneinsparungen.

Auch wenn noch nicht alle Versicherungsunternehmen und Beihilfestellen Arzneimitteldaten zur Rabattabrechnung an ZESAR übermitteln, obwohl sich vereinzelt Pharmaunternehmen weigern, Rabatte zu zahlen und derzeit noch nicht alle Rabatte geltend gemacht werden können: ZESAR hat im Abrechnungs-Hürdenlauf gleich beim Startsprint viel Boden gutmachen können und steht jetzt kurz davor, auf die Zielgerade einzubiegen.

 
 

So kam, sah und siegte ZESAR:

Seit Anfang dieses Jahres gelten die gesetzlichen Arzneimittelrabatte in Höhe von 16 Prozent auch für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte. Um diese Preisnachlässe von den Pharmaherstellern einziehen zu können, sah die Bundesregierung vor, dass PKV und Beihilfe gemeinsam ein neues Unternehmen aufbauen. Mit der Gesetzesverabschiedung am 11. November 2010 fiel der offizielle Startschuss für die Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten ZESAR. Ziel war es, die Rabatte mit Wirkung des Gesetzes zum 1. Januar 2011 geltend machen zu können.

Dafür wurde zunächst die sogenannte Integrationsplattform aufgebaut. Diese bindet bereits seit Anfang des Jahres die anspruchsberechtigen Stellen – 43 Versicherungsunternehmen und rund 11.000 Beihilfestellen – an ZESAR an. Auch wenn eine Abrechnung zu diesem Zeitpunkt technisch noch nicht möglich war, gingen auf diese Weise keine Rabatte verloren. Trotz organisatorischer Hürden und des engen Zeitplans konnten die ersten Rechnungen bereits Mitte März, und damit nur 4 Monate nach der Gesetzesverabschiedung, an die Pharmahersteller adressiert werden.