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PKV PUBLIK AUSGABE 03/2011

OMBUDSMANN

Nicht Richter, sondern Schlichter
Der PKV-Ombudsmann wird von den Versicherten zunehmend anerkannt

Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat seinen Bericht für 2010 vorgelegt. Darin blickt Dr. Helmut Müller, der seine Arbeit nach drei abwechslungsreichen Jahren beendet, auf eine vielfältige Schlichtungstätigkeit zurück.

 

Bestanden bei Gründung der Schlichtungsstelle im Jahr 2001 noch Zweifel, ob eine solche Einrichtung angesichts der bereits existierenden Beschwerdemöglichkeiten überhaupt erforderlich sei, so hat die Entwicklung der vergangenen Jahre gezeigt, dass die Institution Ombudsmann von den Versicherten anerkannt und zunehmend in Anspruch genommen wird. Wie in den vorangegangenen Jahren, stieg auch 2010 die Zahl der Beschwerden und Schlichtungsanfragen im Vergleich zum Vorjahr erneut deutlich an, und zwar um 19 Prozent. Insgesamt zählte der Ombudsmann 5.964 (Vorjahr: 5.015) Eingaben von Versicherten. Davon betrafen 82 Prozent die private Krankenvollversicherung, 12 Prozent Krankenzusatzversicherungen und 5 Prozent die Krankentagegeldversicherung. Trotz der steigenden Beschwerdezahlen konnten die Bearbeitungszeiten im Ombudsmannverfahren erfreulicherweise weiter verkürzt werden.


Der Ombudsmann sieht seine stetig steigende Inanspruchnahme als Vertrauensbeweis an. Nach seinen Erfahrungen kann von der Entwicklung des Beschwerdeaufkommens nicht generell auf das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer geschlossen werden. Im Verhältnis zu den insgesamt rund 30 Millionen PKV-Verträgen in der Voll- und Zusatzversicherung liegt die Beschwerdequote bei unter 0,02 Prozent und ist damit für die Branche verschwindend gering.

Eine zögerlichere oder strengere Schadensregulierung der Versicherer kann der Ombudsmann nicht feststellen. Er führt die gestiegene Zahl der Eingaben vielmehr auf die stark gewachsene Medienpräsenz der Ombudsstelle zurück. Für Schlagzeilen sorgte unter anderem die förmliche Empfehlung gegenüber einem Versicherer, bei Tarifwechsel nach § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) auf einen Tarifstrukturzuschlag zu verzichten. Eine Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes im Juni 2010 ging schließlich in dieselbe Richtung.

Der PKV-Ombudsmann sieht seine Aufgabe darin, bei Streitfällen in den langfristig angelegten Vertragsverhältnissen sachgerechte Kompromisse zu finden und eine tragfähige Lösung für beide Parteien zu erreichen. Dabei versteht er sich als neutrale Institution, die die Belange beider Seiten gleichermaßen berücksichtigt. Er ist also kein Richter, sondern Schlichter.

„Nach meinen Erfahrungen aus langjähriger Aufsichtsbeamtenpraxis und nun auch aus über dreijähriger Ombudsmanntätigkeit verstoßen die deutschen Versicherer nur ganz selten gegen gesetzliche Vorschriften“, so der scheidende Ombudsmann Dr. Helmut Müller. Bei einem Massengeschäft wie dem Versicherungswesen seien solche Ausnahmen natürlich nie völlig zu vermeiden. „Schlichtung bedeutet daher Prüfung aller Umstände des Einzelfalls, um herauszufinden, welche Möglichkeiten bestehen, um eine friedliche Lösung zu finden und damit ein gerichtliches Verfahren zu vermeiden.“ Durch seine Empfehlungen hat der Ombudsmann zu mehr Transparenz und Verständnis beigetragen. Denn häufig wollen die Versicherten mit ihren Eingaben nur erreichen, dass eine unabhängige Instanz überprüft, ob die Ansicht des Versicherers im konkreten Fall zulässig ist.

Im Mittelpunkt der Tätigkeit standen erneut Fragen der medizinischen Notwendigkeit. Deren Beurteilung fällt nicht immer leicht, da das Spannungsfeld zwischen Notwendigkeit und ärztlicher Behandlungsfreiheit betroffen ist. Gerade der boomende Gesundheitsmarkt (Wellness und Rehabilitation, Kuren, alternative Medizin, Kosmetik und Nahrungsergänzungsmittel) bietet Raum für eine Vielzahl von Abgrenzungsschwierigkeiten.

Nach wie vor zahlreich sind Meinungsverschiedenheiten über die richtige Auslegung der veralteten Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte, die längst nicht mehr den aktuellen Stand der Medizin abbilden. Diese Auseinandersetzungen belasten die Atmosphäre zwischen Versicherern und Versicherungsnehmern, aber auch zwischen Ärzten, Zahnärzten und den Versicherten. Der Ombudsmann tritt deshalb dafür ein, dass die Versicherer ihre Kunden aus dem Gebührenkonflikt so weit wie möglich heraushalten.

Noch intensiver als in den vergangenen Jahren muss sich der Ombudsmann mit Fällen beschäftigen, in denen es aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherten bei Vertragsabschluss zu einer Beendigung oder Anpassung des Versicherungsvertrags durch das Versicherungsunternehmen kommt. Eine Verletzung der Anzeigepflicht liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer im Antragsformular unvollständige oder falsche Angaben, etwa zum Gesundheitszustand oder zum Zahnstatus, gemacht hat.

Oft sind sich die Versicherten bei einer unvollständigen Angabe keiner Schuld bewusst. Ihre Erklärungen lauten dann beispielsweise „ich dachte, dass sei nicht so wichtig“ oder „ich war nicht bei einem Arzt in Behandlung, sondern nur bei einem Heilpraktiker“. Es kommt jedoch nicht darauf an, wie wichtig der Antragssteller bestimmte Erkrankungen einschätzt oder ob ihm eine konkrete Diagnose bekannt ist. Entscheidend ist, dass die Fragen, die der Versicherer gestellt hat, unbedingt wahrheitsgemäß zu beantworten sind.

Um die Tätigkeitsschwerpunkte direkt mit den Versicherungsunternehmen zu besprechen, fand auch 2010 eine Konferenz mit Vertretern der Versicherer statt, in der der Ombudsmann auf die aus seiner Sicht problematischen Sachthemen aufmerksam macht. Ombudsmann und Unternehmen können auf diese Weise zahlreiche Sachverhalte klären, sodass hier Streitpotenzial bereits im Vorfeld vermieden werden kann.

Dr. Helmut Müller hat sein Amt zum Jahreswechsel an Dr. Dr. h.c. Klaus Theo Schröder übergeben, einen ausgewiesenen Experten mit fast 25-jähriger Erfahrung in der Gesundheits- und Sozialpolitik, darunter als Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium.