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„Wir sorgen dafür, dass die Leistungen für Versicherte attraktiv bleiben.“

 

26.06.2019

Privatversicherte sollen schnell und möglichst unbürokratisch am medizinischen Fortschritt teilhaben und dabei in finanzieller Hinsicht nicht übervorteilt werden. Das ist die Zielsetzung des Geschäftsbereichs Leistung im PKV-Verband. Geschäftsführer Joachim Patt erzählt, wie er und seine Mitarbeiter täglich dafür arbeiten.

Herr Patt, wie würden Sie die Aufgaben Ihres Geschäftsbereichs kurz zusammenfassen?

Insgesamt gesehen sorgen wir dafür, dass die Leistungen der PKV für die Versicherten attraktiv bleiben. Vor allem haben wir ein Auge darauf, dass das Leistungsrecht der PKV sinnvoll auf neue Fragestellungen angewendet wird und neue Leistungsangebote den Privatversicherten in geeigneter und gesicherter Weise zu angemessenen Kosten zur Verfügung gestellt werden können. Dabei verstehen wir uns natürlich auch als Dienstleister unserer Mitgliedsunternehmen, konzentrieren uns also auf komplexe, rechtliche Fragestellungen von branchenweitem Interesse.

Wie erreichen Sie Ihre Ziele?

Da gibt es eine Vielzahl von Instrumenten. Im Mittelpunkt steht immer die Frage nach einem objektiven Patientennutzen. Um die zu klären, treten wir regelmäßig in Kontakt mit den jeweiligen Anbietern einzelner Leistungen. Wobei wir immer auch darauf achten, dass dieser Nutzen zu angemessenen Preisen erbracht wird. Dabei gibt es im Grunde zwei Bereiche: Einen institutionalisierten Bereich in Form unserer gesetzlich verankerten Mitwirkung in der Selbstverwaltung – sei es als Vereinbarungspartner, Schiedsstellenmitglied oder einer anderen Rolle. Daneben gibt es den freien Bereich. Hier diskutieren wir auf der Grundlage des Krankenversicherungsrechts Angebote mit Leistungserbringern und gestalten nach Möglichkeit die Rahmenbedingungen im Interesse unserer Versicherten mit. Wenn nötig, formulieren wir dann im Hinblick auf einen fehlenden Patientennutzen oder überhöhte Kosten Gegenpositionen. Das kann auch so weit gehen, dass bestimmte Fragen gerichtlich geklärt werden müssen.

Können Sie dazu ein Beispiel nennen?

Immer wieder gibt es beim Einsatz von Lasern Ärger in der Augenheilkunde. Jüngstes Beispiel ist hier der Einsatz des Femtosekunden-Lasers bei Katarakt-Operationen des sogenannten Grauen Stars. Hier wird die eingetrübte Linse des Auges durch eine künstliche Linse ausgetauscht. Der Femtosekunden-Laser ersetzt dabei vom Operateur manuell ausgeführte Schnitte. Patienten werden recht aggressiv für diese Laserbehandlung geworben. Abgerechnet wird dann mehr oder weniger freihändig ein zusätzlicher Kostenansatz nach einer Analog-Position, ohne dass die rechtlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt wären. Lässt man das durchgehen, kostet jede OP bis zu 1.000 Euro mehr als bei korrekter Rechtsanwendung gerechtfertigt ist. Bei 50.000 Operationen pro Jahr an Privatpatienten geht es also um rund 50 Millionen Euro im Jahr. Da müssen wir einfach dagegenhalten.

Wie läuft das dann im Einzelnen?

Ganz einfach mit Aufarbeitung der rechtlichen Voraussetzungen für die fraglichen Abrechnungen. Auch beim Femtosekunden-Laser haben wir das bereits mehrfach getan. Übrigens mit Erfolg. Inzwischen gibt es bereits eine ganze Reihe von Gerichten, die unsere Rechtsauffassung als zutreffend anerkannt und die fraglichen Abrechnungen gestoppt haben. Andere sind noch nicht soweit, erkennen die Analog- Abrechnung der Augenärzte weiterhin an. Hier wird es letztlich auf eine Entscheidung des Bundesgerichtshofes hinauslaufen.

Ein entsprechendes Urteil könnte für die PKV auch negativ ausfallen …

Das ist richtig. Wenn man aber aus Sorge vor einer solchen Entscheidung trotzt guter Argumente nicht dagegenhält, hat man schon verloren, man zahlt dann ja den zusätzlich geforderten Betrag.

Was bekommen denn die Versicherten von solchen Auseinandersetzungen mit?

Die Versicherten erfahren von solchen Diskussionen natürlich, wenn Ihr Versicherungsunternehmen die Rechnungen prüft. Aber durch eine gute Abstimmung zwischen Versicherern und den Versicherten lässt sich vermeiden, dass die Patienten zu viele Umstände haben. Die Unternehmen unterstützen den Versicherten bei der Klärung unangebrachter Forderungen oder auch schon im Vorfeld geplanter Operationen. Und unterm Strich profitieren die Versicherten: Jeder nicht ausgegebene Euro muss nicht über Prämiensteigerungen refinanziert werden. Neben der Katarakt-Operation mittels Femtosekunden- Laser gibt es ja noch viele weitere Beispiele. Etwa teure Bestrahlungstechniken wie IMRT, Cyberknife und Protonentherapie oder auch neue Zelltherapie-Verfahren im stationären Bereich. Fast jede Innovation wird extrem teuer verkauft. Hier lohnt es sich, die rechtlichen Grundlagen der Leistungserbringung und Preisbildung genau zu hinterfragen. Es hilft den Versicherten ja nicht weiter, wenn die Versicherungsunternehmen alles ungeprüft bezahlen.

Über welche Erfolge im vergangenen Jahr freuen Sie sich besonders?

Da fällt mir ein sehr schönes Urteil zur Wahlarzt-Klausel ein, zu dem der Bundesgerichtshof eine enorm hilfreiche Begründung geliefert hat. Aus den darin hinterlegten Kriterien lesen wir heraus, dass wir künftig gegenüber Krankenhäusern öfter mal hinterfragen dürfen, ob ein Arzt, der eine zusätzliche Rechnung schreibt, tatsächlich eine Funktion hat, die dem Patienten einen Mehrwert bietet. Die Patienten wollen und bezahlen eine Chefarztbehandlung und die sollen sie auch bekommen. Ein anderes Urteil des Bundesgerichtshofes hat noch einmal ausdrücklich klargemacht, dass Ausgründungen von Krankenhäusern nicht statthaft sind.

Also, wenn ein Krankenhaus einen Teil der Klinik in eine Privatklinik umwandelt, um dort höher abzurechnen …

Genau. Auf unser Betreiben hin wurde eigentlich schon 2012 die Vorschrift erlassen, dass solche Ausgründungen nicht zulässig sind. Viele Krankenhäuser haben aber weiter versucht, diese Regelung über Schlupflöcher zu umgehen. Insofern war das Verfahren vor dem Bundesgerichtshof noch einmal ein richtiger Belastungstest. Wäre es verloren gegangen, hätten wir in diesem Bereich sofort wieder Nachahmereffekte gehabt. Das hätte schnell zu einer Übervorteilung Privatversicherter führen können. Insofern war das Urteil extrem wertvoll für uns.

Können Sie auch Einfluss nehmen, bevor es zu einem Gerichtsverfahren kommt?

Das versuchen wir. Im zahnärztlichen Bereich ist uns das im gemeinsamen Beratungsforum mit der Bundeszahnärztekammer und den Beihilfestellen gelungen. Dort lösen wir zusammen strittige und praxisrelevante Gebührenrechtsfragen. Das ist eine echte Erfolgsgeschichte – nicht nur, weil sich damit die Beziehungen zur Zahnärzteschaft enorm verbessert haben. Allein im Frühjahr 2019 konnten wir mehrere Beschlüsse fassen. Das ist oft noch wertvoller als Gerichtsurteile, weil die Zahnärzte bei der Entscheidungsfindung selbst beteiligt sind. Ein guter Kompromiss mit der Zahnärzteschaft, der sich in einem Beschluss dieses Gremiums manifestiert, hat natürlich eine klare Außenwirkung. Nicht zuletzt für die einzelnen Zahnärzte, die die Rechnungen erstellen.

Sie schließen auch Rahmenverträge mit einzelnen Leistungserbringern. Wie funktioniert das genau?

Damit bringen wir echte Innovationen auf den Markt: Wir treffen solche Vereinbarungen für Leuchtturmprojekte, die nicht unbedingt zur Regelversorgung gehören, damit Privatversicherte schnellen, aber auch sicheren Zugang zu Innovationen bei angemessenen Preisen haben. Häufig handelt es sich dabei um Verfahren, die nicht in der Gebührenordnung für Ärzte abgebildet sind und meist auch kostspielig sind. Wenn wir ein entsprechendes Verfahren für sinnvoll erachten, besprechen und klären wir die Einzelheiten mit den Anbietern. Zum Beispiel konnten wir im vergangenen Jahr eine Vereinbarung mit dem Netzwerk Genomische Medizin über eine molekulare Diagnostik und personalisierte Therapie bei Lungenkrebs abschließen, ein echter Fortschritt in der Patientenversorgung und ein Vorteil für alle Beteiligten.

 

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