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Beitragsschulden in der PKV

Stellungnahme zum Referentenentwurf für ein Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung


Der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. begrüßt die Absicht, die Problematik der Nichtzahlung von Beiträgen zur Privaten Krankenversicherung im Interesse der Betroffenen und im Interesse der Versichertengemeinschaft insgesamt anzugehen. Die vorgeschlagene Einführung des Notlagentarifs ist sach- und interessengerecht. Denn einerseits garantiert dieser Tarif eine Absicherung in Notlagen auf dem bisherigen Leistungsniveau. Andererseits werden die betroffenen Versicherten und die Versichertengemeinschaft vor finanziellen Überlastungen geschützt.

Die Neuregelung zu den GKV-Wahltarifen ist nicht ausreichend. Die Konkretisierung des Quersubventionierungsverbots ändert nichts daran, dass das Angebot der GKV-Wahltarife europarechtlich und ordnungspolitisch zweifelhaft ist.

1. Einführung eines Notlagentarifs
2. Änderung des §53 Abs. 9 SGB V–Ausschluss der Berücksichtigung von „Halteeffekten"

 

1. Einführung eines Notlagentarifs

Aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 wurde für die Private Krankenversicherung eine Sonderregelung für den Fall des Zahlungsverzugs in § 193 Abs. 6 VVG eingeführt. Bei Zahlungsverzug kann danach der Versicherungsvertrag nicht mehr gekündigt werden. Das Versicherungsverhältnis wird im Basistarif fortgesetzt. Das Leistungsniveau wird auf die Aufwendungen beschränkt, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.

Die bestehende Regelung hat sich als nicht sachgerecht erwiesen. Sie bietet kein geeignetes Instrumentarium, um säumige Beitragszahler zur Zahlung anzuhalten. Hieraus entstehen erhebliche Beitragsverluste. Diese belaufen sich in der PKV zum 31.12.2012 auf über 745 Mio. Euro. Diese Beitragsverluste sind von den übrigen, vertragstreuen Versicherten wirtschaftlich mitzutragen. Denn der Beitragsausfall geht zu Lasten der Mittel, die zur Senkung und Stabilisierung der Beiträge im Alter zusätzlich zu den Alterungsrückstellungen zur Verfügung stehen. Das Nichtzahlerproblem ist ursächlich für Beitragssteigerungen.

Die bestehende gesetzliche Regelung ist auch für die Betroffenen nicht sachgerecht. Insbesondere die vorgesehene Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im Basistarif führt aufgrund des hohen Beitragsniveaus im Basistarif häufig zu einer Verschlechterung für die Betroffenen. Die Beitragslast steigt zusätzlich. Eine Rückkehr aus dem Basistarif ist für die Betroffenen in den meisten Fällen faktisch ausgeschlossen.

Die vorgeschlagene Regelung zur Einführung eines Notlagentarifs führt zu einem sachgerechten Interessenausgleich. Für die Betroffenen ändert sich der Umfang des Versicherungsschutzes im Vergleich zur bestehenden Rechtslage bei Versicherungsverhältnissen, die wegen Beitragsverzugs ruhen, nicht. Geleistet werden die Aufwendungen für die Behandlung akuter Erkrankungen und bei Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Die Notversorgung sowie eine unbeschränkte Versorgung bei Schwangerschaft und Mutterschaft ist daher gewährleistet.

Aufgrund der vorgesehenen Rahmenbedingungen des Notlagentarifs kommt es für die Betroffenen zudem zu einer deutlichen Beitragserleichterung. Dies gilt insbesondere im Vergleich zur Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im Basistarif. Die betroffenen Versicherten erhalten eine echte Perspektive, nach Ausgleich sämtlicher Forderungen und Bezahlung der Prämien im Notlagentarif, das ursprüngliche Versicherungsverhältnis fortzuführen.

Darüber hinaus ist keine Alterungsrückstellung zu bilden. Auch dies ist sach- und interessengerecht. Nach den derzeitigen Erkenntnissen wird die Versicherung im Notlagentarif in aller Regel nur vorübergehend sein. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Gesetzentwurf einen einfachen Weg zur Rückkehr in den Normaltarif eröffnet. Im Gegensatz zur geltenden Rechtslage erhalten die Betroffenen daher eine „zweite Chance“. Nach dem geltenden Recht ist eine Rückkehr aus dem Basistarif wirtschaftlich und rechtlich erheblich erschwert. Die fehlende Bildung einer Alterungsrückstellung ist aber auch notwendig zur Entlastung der übrigen, vertragstreuen Versicherten, die mit ihren Beiträgen die Finanzierung der Alterungsrückstellung auch bei Ausbleiben der Beitragszahlung mitfinanzieren.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die von den säumigen Beitragszahlern bereits aufgebaute Alterungsrückstellung nicht verloren geht. Sie wird teilweise – zur weiteren Minderung des Beitragsniveaus – im Notlagentarif zur Beitragsminderung angerechnet. Diese Anrechnung sollte aber im Gesetzestext verdeutlicht werden (s.u.). Im Übrigen bleibt sie für die spätere Rückkehr des Versicherten in den Normaltarifen „geparkt“ und wird dort verzinst.

Für die übrigen Versicherten bedeutet der Wegfall des Aufwands, auch bei fehlender Beitragszahlung eine Alterungsrückstellung zu stellen, eine erhebliche Entlastungswirkung. Die Einführung des Notlagentarifs ist daher auch im Interesse der vertragstreuen Beitragszahler gerechtfertigt. Der Gesamtbeitragsausfall sinkt.

Vor diesem Hintergrund begrüßt der PKV-Verband die vorgeschlagene Regelung ausdrücklich. Die Einführung des Notlagentarifs bedeutet für die betroffenen Versicherten und die Versichertengemeinschaft insgesamt eine „Win-Win-Situation“.

Änderungsvorschläge

Im Hinblick auf die Gesetzesfassung werden zur Klarstellung und Übereinstimmung der Regelungen des VVG mit dem VAG noch folgende Änderungen vorgeschlagen:

In § 193 Abs. 6 VVG-E sollten Satz 4 und Satz 3 an denselben „Verzugsgegenstand“ anknüpfen; es wird vorgeschlagen, Satz 4 wie folgt zu fassen:

„Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung ...“

Wir gehen davon aus, dass die Rückkehr in den Normaltarif voraussetzt, dass auch kein Rückstand hinsichtlich der Prämie des Notlagen-Tarifs besteht. Dies könnte gegebenenfalls in der Begründung noch verdeutlicht werden.

In § 193 Abs. 7 Satz 2 VVG-Entwurf ist vorgesehen, dass während der Versicherung im Notlagentarif Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte entfallen. Der Wegfall der Selbstbehalte setzt einen problematischen Anreiz; bei hohen Selbstbehalten und bereits bestehenden Erkrankungen mit akutem Behandlungsbedarf würde sich der Versicherte unter Umständen im Notlagentarif kurzfristig besser stellen. Es sollte geprüft werden, ob auf den Wegfall der Selbstbehalte nicht verzichtet werden kann.

§ 12h Abs. 1 VAG-E sollte redaktionell an die übrigen Regelungen angepasst werden. Wir schlagen folgende Formulierung vor:

„Versicherte eines Versicherungsunternehmens, deren Vertrag ruht (§ 193 Abs. 6), werden im Notlagentarif versichert. Der Notlagentarif ist Tarif i.S.d. § 12b Abs. 2 Satz 1. […]“

§ 12h Abs. 2 Satz 5 VAG-E sollte im Hinblick auf die Anrechnung der vorhandenen Alterungsrückstellung an die Regelungstechnik bei einem regulären Tarifwechsel anknüpfen, die einen Verbrauch der Alterungsrückstellung nicht kennt:

„Für die vom Versicherten zu zahlenden Prämien werden im Notlagentarif die aus dem Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung angerechnet; der zu zahlende Beitrag darf 50% der Prämie nach Satz 1, 2 und 3 nicht unterschreiten.“

 

2. Änderung des § 53 Abs. 9 SGB V – Ausschluss der Berücksichtigung von „Halteeffekten“

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz haben die gesetzlichen Krankenkassen die Befugnis erhalten, aufgrund von § 53 SGB V sog. Wahltarife anzubieten. Die sogenannten Wahltarife sind im System der Gesetzlichen Krankenversicherung ein Fremdkörper. Die aus dem Wortschatz der privaten Versicherungswirtschaft entlehnte Bezeichnung zeigt dies an. Ihr Grundprinzip besteht darin, dass Zusatzleistungen zur Pflichtversicherung gegen eine besondere Prämie angeboten werden. Sie widersprechen dem Solidarprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Insbesondere die Befugnis zum Angebot von Wahltarifen als sog. Kostenerstattungstarife gemäß § 53 Abs. 4 SGB V wird genutzt, faktisch Zusatzversicherungen zur Gesetzlichen Krankenversicherung anzubieten, die der Privaten Krankenversicherung vorbehalten sind. Die gesetzlichen Krankenkassen unterliegen dabei freilich nicht den strengen verbraucherschutzrechtlichen, versicherungsvertragsrechtlichen und aufsichtsrechtlichen Anforderungen, die für die private Versicherung gelten. Die Befugnis zum Angebot dieser Wahltarife führt daher zu massiven Wettbewerbsverzerrungen im Verhältnis zur Privaten Krankenversicherung und zu einer Verschlechterung der Verbraucherschutzrechte.

§ 53 Abs. 9 SGB V sieht zwar ein Verbot der Quersubventionierung vor. Wahltarife müssen sich danach selbst aus Einsparungen und Einnahmen tragen. Mittel aus dem Pflichtversicherungsbereich dürfen nicht in der Kalkulation berücksichtigt werden. Dieses Quersubventionierungsverbot hindert allerdings die gesetzlichen Krankenkassen beim Angebot der Wahltarife nicht daran, auf die Mittel aus dem Pflichtversicherungsbereich zuzugreifen. Dies gilt sowohl für die Finanzmittel, als auch für die Inanspruchnahme von Infrastruktur sowie für die Inanspruchnahme der Datenbestände, die die gesetzlichen Krankenkassen als Träger der Pflichtsozialversicherung erhalten haben.

Soweit der Referentenentwurf nunmehr eine Verschärfung des Quersubventionierungsverbots in § 53 Abs. 9 SGB V dadurch vorsieht, dass sog. Halteeffekte, d.h. Einsparungen im Pflichtversicherungsbereich, bei der Kalkulation der Wahltarife unberücksichtigt bleiben müssen, unterbindet der Gesetzgeber einen besonders drastischen Fall, wie das Quersubventionierungsverbot in der Praxis unterlaufen wurde, um wirtschaftliche und sachliche Mittel aus dem Pflichtversicherungsbereich zum Betrieb der Wahltarife zu nutzen. Die vorgeschlagene Regelung ist dabei – wie die abweichende Praxis verschiedener Landesaufsichten zeigt – nicht nur klarstellend. Im Übrigen hätte es auch keiner Übergangsvorschrift bedurft. Die Regelung ist schon daher ungeeignet, die in der Begründung angeführten europarechtlichen Vorgaben für die Vergangenheit einzuhalten. Sie beseitigt bereits eingetretene Verstöße gegen das Gemeinschaftsrecht nicht.

Unabhängig davon ist die Regelung nicht ausreichend, um die weitere Nutzung der Vorteile aus dem Pflichtversicherungsbereich beim Angebot der Wahltarife durch die gesetzlichen Krankenkassen wirksam zu unterbinden. Nach wie vor bleiben den gesetzlichen Krankenkassen beim Angebot der Wahltarife Steuervorteile aus dem Pflichtversicherungsbereich, sowie die Möglichkeit, auf die sachlichen und personellen Mittel aus dem Angebot der Pflichtversicherung zurückzugreifen. Eine transparente und nachvollziehbare Kostentrennung fehlt und wird durch die Neuregelung nicht herbeigeführt. Die Regelung ist daher nicht geeignet, die europarechtlich bestehenden Bedenken auszuräumen.

Es bleiben nach wie vor erhebliche Möglichkeiten, das Quersubventionierungsverbot zu unterlaufen und Mittel aus dem Pflichtversicherungsbereich in den Wahltarif umzuleiten. Die Praxis belegt dies, etwa indem die Prämie für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a SGB V zur Prämie für den Wahltarif umfunktioniert wird, um einen „beitragsfreien“ Wahltarif anzubieten.

Nach Auffassung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. ist die vorgeschlagene Verschärfung des Quersubventionierungsverbotes schon daher nicht ausreichend. Ohnehin ist sie nicht geeignet, um die grundsätzlichen ordnungspolitischen und sozialpolitischen Bedenken gegen das Angebot der GKV-Wahltarife auszuräumen:

  • Die Wahltarife sind in der umlagefinanzierten GKV ein Fremdkörper. Sie unterlaufen das Solidarprinzip, indem sie für Junge und Gesunde einen Anreiz setzen, Geld zu sparen und sich einen Leistungsvorteil von den älteren und kranken Versicherten finanzieren zu lassen.
  • Für die GKV-Wahltarife fehlen die verbraucherschutzrechtlichen Regelungen des Versicherungsvertrags- und Versicherungsaufsichtsrechts. Das Angebot ist abweichend von den Regelungen der Privaten Krankenversicherung zeitlich befristet. Die gesetzlichen Krankenkassen können, bei einer Unterfinanzierung müssen sie die Tarife jederzeit schließen. Die Versicherten verlieren dabei ihren Versicherungsschutz ohne Ersatz oder Fortsetzungsmöglichkeit.
  • Europarechtlich ist das Angebot von Wahltarifen für die GKV voller Risiken. Beim Angebot gilt nicht mehr das Solidarprinzip, welches die Sonderstellung der GKV als Sozialversicherungsträger rechtfertigt. Die gesetzlichen Krankenkassen sind beim Angebot der Wahltarife Unternehmen im europarechtlichen Sinne. Der Gesetzgeber ist daher gehalten, sie vollständig dem europäischen Wirtschaftsrecht zu unterwerfen und steuerrechtliche Privilegien auszuschließen.

Aus den vorgenannten Gründen hat sich bereits der 69. Deutsche Juristentag im vergangenen Jahr mit großer Mehrheit dafür ausgesprochen, die Befugnis zum Angebot der Wahltarife nach § 53 SGB V vollständig zu streichen.

Nach Auffassung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. sollte sich der Gesetzgeber diesem Votum anschließen. Die vorgeschlagene Regelung ist nicht ausreichend. Sie ändert nichts an der grundsätzlichen Problematik der GKV-Wahltarife, insbesondere ihrer europarechtlichen Unzulässigkeit.