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PKV-Stellungnahme zur Reform der Psychotherapeutenausbildung

30.01.2019

Stellungnahme zum Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit
Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Psychotherapeutenausbildung (Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz – PsychThGAusbRefG)
anlässlich der Anhörung beim Bundesministeriums für Gesundheit am 4. Februar 2019 in Bonn


Die Neuregelung der Psychotherapeutenausbildung wird in der vorgelegten Form vom PKV-Verband nicht befürwortet. Der Gesetzesentwurf sieht ein für die Psychotherapie spezialisiertes Studium vor. Die über Modellstudiengänge optional mögliche Verordnung von Pharmaka durch Psychotherapeuten wird abgelehnt. Es bedarf zudem der Klarstellung, dass die selbständige Behandlung von Patientinnen und Patienten den Erwerb des Fachkundenachweises voraussetzt.

Wichtige Regelungen zu der sich anschließenden Weiterbildung zum Fachpsychotherapeuten werden mit dem Gesetzentwurf nicht adressiert; es fehlt hier an klaren Rahmenvorgaben des Gesetzgebers; der Entwurf bleibt hier hinter dem geregelten Status quo zurück.

Auch Regelungen zum ursprünglichen Kernanliegen der Ausbildungsreform – die Vergütung der Weiterzubildenden – werden in den Gesetzesmaterialien angedeutet.  Eine Beteiligung der Kostenträger an den Weiterbildungskosten gehört grundsätzlich nicht zu deren Aufgaben und kommt aus ordnungspolitischen Gründen nicht in Betracht. Die Aufgabe der Kostenträger ist die Refinanzierung tatsächlich erbrachter Leistungen im Rahmen des versicherten Umfangs und nicht die Finanzierung von Weiterbildungskosten.  


I. Allgemeine Anmerkungen

Mit dem vorgelegten Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der Psychotherapeu-tenausbildung (Psychotherapeutenausbildungsgesetz) soll der Ausbildungsweg von Psychologen zur Zulassung zur psychotherapeutischen Behandlung (inkl. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) grundsätzlich überarbeitet werden. Ob dieses aus Gründen der Versorgungsqualität notwendig ist und ob die dazu gewählten Wege am Ende zu einer Verbesserung der Versorgung führen werden, ist offen und auch unter Fachexperten strittig. Bislang gibt es keine belastbaren Untersuchungen, die Effekte der Psychotherapie in Abhängigkeit von Ausbildungsmodellen vergleichend darstellen. Formal soll die Psychotherapeutenausbildung an die Ausbildung eines Facharztes angeglichen werden, ohne dass wichtige inhaltliche Differenzen zur (Fach-)Arztausbildung berücksichtigt werden.

Der Referentenentwurf sieht als Kernelemente zunächst ein neu zu etablierendes, auf den Heilberuf ausgerichtetes Psychologiestudium vor, das mit einer Approbation abschließt und damit eine selbständige Berufsausübung über alle Altersklassen ermöglicht. Daran schließt sich eine im Gesetzesentwurf nicht näher definierte Weiterbildung an, die zur Teilnahme an der Leistungserbringung und Abrechnung gemäß den vertragspsychotherapeutischen Regularien des Sozialgesetzbuches V berechtigt. Offensichtlich könnte die Psychotherapeutin bzw. der Psychotherapeut neuer Prägung mit bloßer Approbation ohne Fachkundenachweis privat versicherte und beihilfeberechtigte Patienten behandeln, während Leistungen zu Lasten der GKV nur mit entsprechender Weiterbildung erbracht werden dürfen. Ein solches Qualitätsdefizit zum Nachteil bestimmter Patientengruppen ist inakzeptabel. Es bedarf dringend einer gesetzlichen Klarstellung, dass die Behandlung von Patientinnen und Patienten den Erwerb des Fachkundenachweises voraussetzt. Denn ohne einen Fachkundenachweis kann der Fachpsychotherapeutenstandard – der aber nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes geschuldet wird – im Regelfall nicht erfüllt werden.

II. Zu ausgewählten Regelungen des Gesetzesentwurfs

§ 26 PsychthG Modellstudiengänge mit Erlangung der Verordnungsfähigkeit von Pharmaka

Regelungsinhalt

In Modellstudiengängen soll die Kompetenz zur Feststellung, Verordnung und Überprüfung von psychopharmakologischen Maßnahmen erlangt werden. Zu den Modellstudiengängen soll eine Evaluation erfolgen, deren Ergebnisse den zuständigen Landesgesundheitsbehörden vorzulegen sind und über die das Bundesministerium für Gesundheit zehn Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes dem Bundestag Bericht zu erstatten hat.

Bewertung

Die Verschreibung von psychopharmakologischen Medikamenten und die Bewertung der Wirkung beim Patienten erfordert medizinische und pharmakologische Kenntnisse, die im Rahmen eines Psychologiestudiums nicht ausreichend zu vermitteln sind. Die Indikation zur Verschreibung dieser Präparate darf lege artis nur unter Berücksichtigung aller somatischen Umstände des Patienten gestellt werden. Um dies leisten zu können, müssen insb. auch die potentiellen Interaktionen mit anderen Medikamentenverordnungen und weiteren Erkrankungen des Patienten berücksichtigt werden. Dazu ist eine ärztliche Kenntnis vorauszusetzen, die im Rahmen eines Psychologiestudiums nicht erlangt werden kann. Mit der Befugnis zur Verabreichung von psychopharmakologischen Medikamenten ohne hinreichende Fachkompetenz würde gegen das wichtigste Gebot jeder heilkundlichen Grundvoraussetzung verstoßen werden, nämlich das Gebot des nil nocere.

Aus der Evaluation nach zehn Jahren sind auch kaum gewinnbringende Erkenntnisse zu erwarten. Denn bei einer Studiendauer von mindestens fünf Jahren und einer sich daran anschließenden Weiterbildung von mindestens drei Jahren werden frühestens nach acht Jahren die ersten Medikamentenverschreibungen überhaupt möglich sein. Insofern kann sich der tatsächliche Evaluationszeitraum auf höchstens ein bis zwei Jahre beziehen. Diese Zeitspanne ist lange genug, um Patienten durch unsachgemäße Anwendung von Psychopharmaka zu schädigen und höchstwahrscheinlich zu kurz, um ein ausreichendes Bild zu weiteren Fragen der Medikamentenanwendung durch Psychotherapeuten zu erhalten.

Änderungsvorschlag

Auf das Vorhaben des Modellstudienganges sollte verzichtet werden. Der § 26 ist zu streichen.

§ 95c SGB V Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister

Regelungsinhalt

Neben der Approbation durch Studienabschluss setzt der Eintrag des zukünftigen Psychotherapeuten in das Arztregister den erfolgreichen Abschluss einer Weiterbildung voraus. Nach Regeln des gültigen Psychotherapeutengesetzes wird eine Weiterbildungszeit von drei Jahren in Vollzeit dazu vorgegeben. Der vorgelegte Referentenentwurf macht zu Art und Umfang dieser Weiterbildung keine Vorgaben mehr. Gemäß Gesetzesbegründung werden hier die Länder bzw. Psychotherapeutenkammern in der Pflicht gesehen.

Bewertung

Nach Aussagen und Vorstellungen der Bundespsychotherapeutenkammer im Entwicklungsprozess des Gesetzentwurfes soll die Weiterbildungszeit von bisher drei Jahren auf bis zu fünf Jahre verlängert werden. Es stellt sich die Frage, warum die Ausbildung zum Psychotherapeuten in der anschließenden Weiterbildung zwei Jahre länger als bisher dauern soll, wenn doch bereits mit dem heilkundlich fokussierten Psychologiestudium mehr Grundwissen vermittelt werden soll. Wissenschaftlich untermauert ist das nicht, sondern scheint eher eine formale Anlehnung an den Ausbildungsgang eines Facharztes zu sein.

Änderungsvorschlag

Da die Ausbildungsoptionen in der Weiterbildung der Psychotherapeuten (auch im Vergleich zur Vielfalt der ärztlichen Facharztqualifikationen) begrenzt sind, sollten durch bundeseinheitliche Regelungen klare Vorgaben geschaffen werden. Die Prozesse zur Ausarbeitung einer Musterweiterbildungsordnung und deren (möglichst einheitliche) Umsetzung auf Ebene der Länder sind erfahrungsgemäß langwierig. Eine bundeseinheitliche Vorgabe zu einer maximal dreijährigen Weiterbildungsdauer und Eckpunkten zu den Ausbildungsinhalten und Prüfungsvoraussetzungen wäre deshalb wünschenswert. Dazu gibt es im bisherigen Psychotherapeutengesetz nach § 8 die Vorgabe von Eckpunkten sowie weitere Regelungsmöglichkeiten auf dem Wege der Rechtsverordnung durch das BMG.

III. Fehlende Regelungen im Gesetz

Zugang zur Weiterbildung als Psychotherapeut

Gemäß geltendem Psychotherapeutengesetz wird nach § 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 c) auch ein Diplom in den Studiengängen Pädagogik oder Sozialpädagogik als Voraussetzung zum Zugang zur Ausbildung als Kinder und Jugendlichen-Psychotherapeut anerkannt. Diese Möglichkeit wird mit dem Referentenentwurf nicht mehr berücksichtigt.

Bewertung

Der Wegfall dieser Zugangsmöglichkeit erscheint fragwürdig, da die genannten Studiengänge mit ihrer sozialpädagogischen Ausbildung einen engen Kontakt mit dem Berufsfeld Kind und Familie erschließen. Die Anforderung eines vollständigen zweiten Studienganges an Interessenten aus dem genannten Kreis wäre unverhältnismäßig.

Änderungsvorschlag

Eine Öffnungsklausel für qualifizierte Pädagogen oder Sozialpädagogen sollte erhalten bleiben.

Vergütung der Psychotherapeuten in einer Weiterbildung

Im allgemeinen Teil der Gesetzesbegründung wird das Thema der Vergütung von Psychotherapeuten in Weiterbildung wiederholt aufgegriffen. Hingewiesen wird darauf, dass Psychotherapeuten in Ausbildung zukünftig nach ihrem Studium mit einem Hochschulabschluss in einer stationären Weiterbildung in ein Angestelltenverhältnis mit einer entsprechenden Vergütung wechseln werden, statt bisher im Rahmen eines Praktikantenverhältnisses diese Weiterbildung durchlaufen zu müssen.

Bezüglich der Ausbildungsstätten für die Weiterbildung wird davon ausgegangen, dass die bisher zugelassenen Weiterbildungsinstitute außerhalb der Hochschulen diese Aufgabe – schon aus Kapazitätsgründen – weiterhin ausüben werden und dürfen. Dabei bezieht sich die Begründung auf die Vermittlung der für die ambulante Behandlung erforderlichen Kenntnisse. Die ambulante Ausbildung ist aber schon bisher die weit überwiegende an diesen Ausbildungsstätten. Nach § 29 Referentenentwurf gilt die Anerkennung der bisherigen Ausbildungsstätten nach § 6 Psychotherapeutengesetz weiter mit Bezug auf die Erfüllung der in den Absätzen 2 und 3 genannten Voraussetzungen. Dort wird nach Abs. 3 Nr. 3 für die Ausbildung zum Psychotherapeuten an einer solchen Ausbildungsstätte die Pflicht zur praktischen Tätigkeit an einer psychiatrischen Klinik von mindestens 3 Monaten vorgeschrieben. Da der restliche Ausbildungsteil im Rahmen der Ausbildungsstätte erfolgt, verweist die Gesetzesbegründung unter Nr. 2 (S. 40 unten) auf die Weitergeltung der bisherigen Vergütungsregelungen, die mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen zu schließen seien.

Bewertung

Auch wenn der Gesetzesentwurf nur im Begründungsteil auf die Vergütung von Psychotherapeuten eingeht, wird aus dem Gesamtzusammenhang der Novellierung deutlich, dass das Vorhaben der Neugestaltung der Psychotherapeutenausbildung auch die Vergütungsstrukturen der psychologischen Psychotherapeuten in der Phase der Weiterbildung betreffen soll. Diese Aspekte finden sich in dem am 29.08.2017 vom BMG vorgelegten Diskussionspapier. Wie von Herrn Dr. Hess in seinem Gutachten vom September 2016, erstellt im Auftrag der DGPT, dargelegt, könnten die vorliegenden Entwürfe auf eine Förderung der Weiterbildung der Psychotherapeuten analog zu den bisherigen Regelungen des § 75a SGB V hinauslaufen. Eine Finanzierung von psychotherapeutischer Weiterbildung über diese (oder eine vergleichbare) Regelung wäre aus Sicht der Privaten Krankenversicherung nicht tragbar. Für die PKV würden damit Grenzen ihrer gesetzlich und vertraglich festgelegten Handlungsmöglichkeiten überschritten. Zudem sind auch die Grundlagen, die der Gesetzgeber für die Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin gesehen hat, für den Bereich der Psychotherapie nicht gegeben.

Im bisherigen Modus wird – auch von der PKV – für die geleistete psychotherapeutische Behandlung gezahlt, auch wenn diese durch Psychotherapeuten in Ausbildung stattfindet. Diese kann im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes erfolgen oder bei der Therapie in einem anerkannten Ausbildungsinstitut. Der Umstand, dass die Krankenhäuser oder die Institute von dieser Vergütung möglicherweise keine ausreichende Entlohnung an die Psychotherapeuten in Ausbildung weitergeben, kann nicht zu Lasten der Kostenträger geregelt werden. Daher wird die Beteiligung der PKV an den Weiterbildungskosten – mit Ausnahme der Vergütung tatsächlich erbrachter Leistungen unter der Aufsicht und nach Weisung des Ausbilders – strikt abgelehnt. Diese Forderung gilt erst recht vor dem Hintergrund, dass der Fachkundenachweis nach dem vorliegenden Entwurf für die selbständige Behandlung privat Versicherter gar keine Zugangsvoraussetzung darstellt. 

 

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