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Der Systemwettbewerb als Innovationsmotor

Zugang zum medizinischen Fortschritt

Die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt ist eines der wesentlichen Kriterien für die Qualität der medizinischen Versorgung. Gesundheitssysteme bemessen sich daher auch daran, wie schnell sie in der Lage sind, Innovationen in die Regelversorgung zu überführen. International betrachtet steht Deutschland beim Zugang zu Innovationen sehr gut da. Versicherte und Patienten haben einen schnellen und umfassenden Zugang zu Innovationen.

Dass dies so ist, ist vor allem dem Systemwettbewerb aus gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV) zu verdanken. Der zwischen den Systemen bestehende Wettbewerbsdruck führt dazu, dass bei Innovationen, bei denen ein System die Vorreiterrolle übernimmt, das andere System nachziehen bzw. sich zumindest mit der Innovation auseinandersetzen muss. Die von der Vorsitzenden des GKV-Spitzenverbandes getätigte Aussage, „ohne die Konkurrenz [der PKV] wäre die Gefahr, dass der Leistungs-katalog auf eine minimale Grundversorgung reduziert wird, größer“1, gilt für alle Innovationen im besonderem Maße.

Dass es zu dem genannten Wettbewerbsdruck überhaupt kommt, ist unter anderem dem Umstand geschuldet, dass mit GKV und PKV zwei getrennte Finanzierungssysteme – ein sozial-staatliches und ein privat-wirtschaftliches – ein gemeinsames Versorgungssystem finanzieren, in dem die medizinische Leistung erbracht wird. Es kommt also nicht zur exklusiven Anwendung von Innovationen in intransparenten Parallelsystemen. In einem gemeinsamen Versorgungssystem wie in Deutschland werden Versorgungsun-terschiede sichtbar. Und nur durch diese Transparenz werden Versorgungsunterschiede begründungspflichtig. Dies erhöht die Chance, dass Innovationen mit Mehrnutzen am Ende allen Versicherten zugutekommen. Transparenz und Begründungspflicht erschweren Rationierung erheblich. Und aus Sicht des innovativen Herstellers ist in diesem Zusammenhang wichtig, dass sich ihm eine Art „Zwischenfinanzierung“ eröffnet, bis sein Produkt gegebenenfalls von der GKV übernommen wird. Der Systemwettbewerb begünstigt so eine strukturelle Offenheit des deutschen Versorgungssystems für Innovationen.

In der Regel erfolgt tatsächlich zuerst der Zugang einer Innovation über die PKV. Hier sind die Hürden für eine Innovation deutlich geringer als in der GKV. Geringere Hürden in der PKV bedeuten aber nicht, dass die PKV alle Innovationen ungeprüft bezahlt, die auf den Markt kommen. Der Sicherheitsaspekt steht an erster Stelle. Daneben bedarf es zur Anwendung einer Innovation im konkreten Einzelfall der medizinischen Notwendigkeit und die Innovation muss den anerkannten wissenschaftlichen Standards entsprechen.

Innovationsförderung durch die PKV in den Leistungssektoren

Im ambulanten Sektor wird die Innovationsstärke der PKV besonders deutlich. Anders als in der GKV ist die Einführung von Innovationen in der PKV nicht sektorenabhängig. Gerade im Bereich der Diagnostik bzw. bei diagnostischen Methoden ist die Sektorenunabhängigkeit – ambulant oder stationär – der PKV von großer Bedeutung. Denn diagnostische Verfahren können meist sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden, sie nehmen quasi eine „Querschnittsfunktion“ über die Sektoren hinweg wahr. In der GKV wird eine Einführung innovativer Diagnostik fast immer im Rahmen des ambulanten Erlaubnisvorbehalts angestrebt. Dort muss eine neue Diagnostik explizit vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden. Ist während des langen Verfahrens beim
G-BA im Krankenhaus keine ausreichende Vergütung gegeben, besteht das Risiko für den GKV-Versicherten, die Innovation überhaupt nicht zu erhalten.

In der Zahnheilkunde, v. a. beim innovativen Zahnersatz, kommt der PKV nicht nur eine Vorreiterrolle zu. Hier ist die PKV zusammen mit dem Selbstzahler alleinige Stütze und Nachfragemarkt von Innovationen. Denn mit den 2005 in der GKV eingeführten (befundorientierten) Festzuschüssen bei Zahnersatz dominiert dort das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Gezahlt wird für bestimmte Befunde nur ein fixer Betrag (in der Regel 50%), der sich an der einfachsten und preiswertesten Behandlungsform orientiert – unabhängig vom konkret gewählten Zahnersatz. Bei nicht gelisteten Befunden oder einer nicht vorliegenden „Ausnahmeindikation“ zahlt die GKV sogar überhaupt keinen Zuschuss.

Deutliche Unterschiede zwischen GKV und PKV zeigen sich auch bei innovativen zahnärztlichen Leistungen. Bei der Behandlung eines gesetzlich Versicherten sind die Zahnärzte an die Richtlinien des G-BA gebunden. Sind innovative Verfahren dort nicht gelistet, dürfen sie auch nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. In der PKV zählt wieder die medizinische Notwendigkeit. Es werden zum Beispiel von der GKV überhaupt keine innovativen Behandlungsansätze bei komplizierten Wurzelkanalbehandlungen zur besseren und sicheren Entfernung des Zahnnervs und damit zum Erhalt des Zahnes erstattet. Die GKV übernimmt nur etablierte Behandlungsweisen und dies auch nur bei wenigen Befundlagen. In allen anderen Fällen wird der Zahn als nicht erhaltungswürdig eingestuft. Anders dagegen die PKV: Ist der Behandlungsansatz medizinisch gerechtfertigt, dann werden bei allen Verfahren – und dies befundunabhängig – die Kosten vertragsabhängig übernommen.

Infolge des innovationsfreundlichen Umfelds im stationären Bereich sind die Unterschiede zwischen GKV und PKV gering. Aber es gibt sie auch dort. So erstattet die PKV auch neue Behandlungsmethoden bei Ausschluss durch den G-BA und zwar dann, wenn in der Begründung nicht grundsätzlich der medizinische Nutzen bzw. die medizinische Notwendigkeit in Abrede gestellt wird (also wenn wirtschaftliche Gründe vorliegen oder eine unklare Studienlage). Ebenso können die Krankenhäuser für Privat-Versicherte mehr abrechnen (ärztliche Wahlleistungen nach GOÄ und Zimmerzuschläge für die Unterkunft in Ein-/Zweibettzimmern). Der Mehrumsatz durch PKV-Versicherte im stationären Sektor betrug 2011 500 Mio. Euro. Insofern verbessert die PKV die finanzielle Grundlage der Kliniken für zukünftige Investitionen in Innovationen, die dann wiederum allen Versicherten zu Gute kommen.

Mit dem Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) wurden für innovative Arzneimittel erstmals nutzenbasierte Preisverhandlungen eingeführt, deren Ergebnisse für GKV- und PKV-Versicherte gleichermaßen gelten. Aber es gibt weiterhin große Unterschiede auch in diesem Leistungssegment. Sie sind v. a. im nachgelagerten Verordnungsbereich zu finden. Denn anders als die GKV kennt die PKV keine Mengenbegrenzungen über Budgets, Richtgrößen und Verordnungsbeschränkungen bei Arzneimitteln. Insofern ist die Marktdurchdringung von innovativen Arzneimitteln höher in der PKV als in der GKV.

Soziale (SPV) und Private Pflegepflichtversicherung (PPV) beinhalten bekanntlich identische Leistungen. Ein innovativer Leistungswettbewerb findet dagegen im Segment der freiwilligen Privaten Pflegeversicherung innerhalb der PKV statt. Diese war sogar Ideengeber für die Einführung der sozialen Pflegeversicherung 1984. Die Innovationskraft der PKV in der Pflege beschränkt sich aber nicht nur auf die klassischen Versicherungsprodukte. Sie umfasst auch die Qualität der Pflege selbst. Beispielsweise beschritt die PKV mit der Gründung von COMPASS einen innovativen Ansatz bei der Beratung Pflegebedürftiger. 2009 hat die PKV das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) gegründet. Es soll als Think Tank innovative Ansätze fördern – finanzierungsübergreifend. Auch im Bereich der Pflege wird also sichtbar, dass der Systemwettbewerb auf verschiedenen Ebenen starke Ergebnisse hervorbringt – zum Nutzen aller Patienten und Versicherten.

1Doris Pfeiffer im Tagespiegel vom 1. Juli 2008.