PKV Publik Ausgabe 09/2008

AUS DER PKV

Brief aus Berlin und Köln

Die Novellierung der zahnärztlichen (GOZ) wie auch der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) ist überfällig. Beide sind inzwischen derart veraltet, dass selbst die sogenannte Analogbewertung, die die Aufnahme neuer medizinischer Verfahren ermöglicht, an ihre Grenzen gestoßen ist. In der Folge investiert die Ärzteschaft in Abrechnungsberatung, die Krankenversicherer investieren in Rechnungsprüfung. Gerichte werden beschäftigt, die sich ihrerseits der Gutachter bedienen müssen. Streitigkeiten über GOÄ- und GOZ-Abrechnungen machen einen wachsenden Teil der Arbeit des PKV-Ombudsmannes aus. Letztlich ist das für alle Beteiligten wenig erquicklich und kostet das Geld der Versicherten. 

Die neuen Gebührenordnungen müssen deshalb nicht nur das aktuelle medizinische Leistungsgeschehen abbilden, sondern auch offen für Weiterentwicklungen in der Versorgung sein. Dabei müssen sie natürlich sicherstellen, dass Vergütung und erbrachte Leistungen in einem angemessenen Verhältnis stehen.

Zudem gilt, dass eine – wie bisher – allumfassend staatlich verordnete Vorgabe zur Leistungserbringung und Abrechnung dem Charakter der privatärztlichen Leistungserbringung und der privaten Absicherung der Aufwendungen für solche Leistungen kaum gerecht wird. Hier bedarf es der Möglichkeit, auf freiwilliger Basis alternative Grundlagen zur Leistungserbringung und Vergütung zu schaffen und so unabhängig patienten- und versicher-tenorientiert zu agieren. 

Vor diesem Hintergrund fällt die Beurteilung des vorliegenden Referentenentwurfs des Bundesgesundheitsministeriums zur Novelle der privatzahnärztlichen Gebührenordnung zwiespältig aus: 

Einerseits impliziert der Entwurf deutliche Mehrbelastungen für die PKV und ihre Versicherten. Diese ergeben sich vor allem aus dem sogenannten Struktureffekt, der aus neuen Leistungsbeschreibungen resultiert. Dieser Struktureffekt führt zu Kostensteigerungen von insgesamt mehr als zehn Prozent, die letztlich von den Privatversicherten zu tragen wären. Gerade vor dem Hintergrund, dass auch in den Jahren seit der letzten GOZ-Reform die Leistungsausgaben der PKV für die Zahnbehandlung stetig gestiegen sind, wäre eigentlich eine kostenneutrale Novellierung zwingend erforderlich. Einen Nachholbedarf bei den Zahnarzthonoraren gibt es jedenfalls nicht.

Zudem sieht der vorliegende Referentenentwurf die zunächst geplante Klarstellung zu den Kosten zahntechnischer Leistungen nicht mehr vor. Ursprünglich war vorgesehen, dass für diese Leistungen grundsätzlich GKV-Preise plus maximal fünf Prozent gezahlt werden und dass eine höhere Vergütung nur nach Vereinbarung mit dem Patienten möglich wäre. Der Verzicht auf diese Klarstellung würde weiterhin zu nicht nachvollziehbar hohen Kosten für Privatpatienten führen. Die ursprünglich vorgesehene Regelung muss deshalb unbedingt wieder in das Verordnungsverfahren aufgenommen werden. Das ist die eine, problematische Seite des Entwurfs. 

Positiv ist dagegen die Einführung einer Öffnungsklausel in die GOZ zu bewerten. Durch sie wird erstmals ermöglicht, dass die private Krankenversicherung und die Vertreter der Zahnärzte für bestimmte Leistungen von der GOZ abweichende Vereinbarungen fair und auf freiwilliger Basis aushandeln können. 

Die private Krankenversicherung ist an einer qualitativ hochwertigen Privatzahnmedizin interessiert, die durch eine starre GOZ allein nicht abgebildet werden kann. Denn die darin vorgesehenen Vergütungen erfolgen ohne Definition und Einhaltung besonderer Qualitätsstandards. Anders ausgedrückt: Die Patienten bezahlen für Leistungen völlig unabhängig davon, wie gut diese ausgeführt werden. Anreize für Qualitätsverbesserungen bestehen nicht.

Die PKV will diese Anreize setzen und den Verhandlungsspielraum, der ihr durch die geplante Öffnungsklausel zukommt, zu einer Qualitätsoffensive in der zahnärztlichen und – wenn die GOZ, wie viele vermuten, Vorbildcharakter für die GOÄ-Novelle haben wird – auch in der ärztlichen Versorgung nutzen. 

Wir wollen mit den Zahnärzten über höherwertigen Service für unsere Versicherten sprechen und über längere Gewährleistungen für ihre Arbeit wie etwa Füllungen oder Kronen. Wir wollen Innovationsanreize setzen zur Einführung neuer Geräte und Verfahren, aber auch die sprechende Medizin stärken. 

Was wir indes nicht wollen und auch gar nicht können, ist irgendjemand zu solchen Vereinbarungen zwingen. Kein Zahnarzt und auch kein Privatversicherter muss irgendeine Abmachung mit uns treffen oder sich an eine solche halten, wenn er das nicht will. Der Referentenentwurf sieht ausdrücklich vor, dass in der Beziehung Arzt zu Patient und Versicherter zu Versicherung alles beim Alten bleiben kann und muss, wenn nicht alle Beteiligten einer abweichenden Regelung zustimmen.

Für uns bedeutet das, sehr viel Überzeugungsarbeit bei (Zahn-) Ärzten und Versicherten leisten zu müssen. Aber wir haben gute Argumente. Wer keine Einheitsversicherung will – und die Ärzte und Zahnärzte haben dies bekundet –, der sollte sich über die Öffnungsklausel in einer staatlichen Verordnung freuen und ihre Spielräume ausloten. Dazu laden wir ein. L