PKV Publik Ausgabe 08/2008

AUS DER PKV

Ausgründung von Privatkliniken – PKV-Verband geht mit Verbandsklagen gegen Ausgründungen vor

Bereits Anfang des Jahres hatten wir über die fragwürdige Praxis der Ausgründung von Privatkliniken durch öffentliche Krankenhäuser berichtet (siehe PKV Publik 1/2008). In der Folge erlangte das Thema eine stärkere öffentliche Aufmerksamkeit und wurde selbst vom Nachrichtenmagazin DER SPIEGEL und anderen Medien aufgegriffen. Der PKV-Verband geht inzwischen zum Schutz der Privatversicherten verstärkt gegen diese Ausgründungen vor. So wurden bereits die ersten diesbezüglichen Klageverfahren eingeleitet.

Zunächst hat der PKV-Verband eine Bestandsaufnahme durchgeführt. Aktuell wird davon ausgegangen, dass rund 90 Privatkliniken, die überwiegend deutlich höhere Entgelte für medizinisch identische Leistungen verlangen, von oder an öffentlichen Krankenhäusern betrieben werden. Der dadurch verursachte Schaden wird sich für die Patienten auf rund 100 Millionen Euro im Jahr 2008 belaufen. Dieser Betrag wird die Schadensaufwendungen in der Krankenversicherung erhöhen und letztlich von allen Versicherten zu tragen sein, ohne dass die Patienten relevante Mehrleistungen erhalten.

Vor diesem Hintergrund ist der PKV-Verband inzwischen aktiv geworden und hat im September sämtliche ihm bekannt gewordenen Ausgründungen angeschrieben. Mit den Anschreiben wurden die Häuser zur Auskunftserteilung über die Umstände des Betriebs der ausgegründeten Privatkliniken aufgefordert.

Vorschriften schützen die Patienten

Die Vergütung von Krankenhausleistungen ist durch die Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes zu den Fallpauschalen und Sonderentgelten für die medizinischen Leistungen des Krankenhauses und zu den Unterkunftswahlleistungen – Unterbringung im Einbettzimmer oder Zweibettzimmer mit weiterem Komfort – reglementiert. Die wahlärztlichen Leistungen (Chefarztbehandlung) unterliegen der Abrechnung auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Vertragliche Abweichungen von diesen Preisvorschriften sind nicht möglich. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat insoweit in seinem Urteil zu den Zimmerzuschlägen der Krankenhäuser aus dem Jahr 2000 schon einmal ausdrücklich auf den notwendigen Patientenschutz verwiesen und diesen wie folgt begründet:

„Die höhenmäßige Begrenzung von Wahlleistungsentgelten dient dem Schutz des Krankenhauspatienten vor überhöhten Entgeltforderungen des Krankenhauses. Dieser befindet sich bei Abschluss eines Krankenhausvertrages im Allgemeinen in einer schwierigen persönlichen Situation, aufgrund derer es ihm nicht zuzumuten ist, sich bei mehreren Krankenhäusern über die Bedingungen zu informieren, unter denen diese zum Abschluss von Wahlleistungsvereinbarungen bereit sind, oder gar mit diesen eingehende Verhandlungen über den Inhalt einer Wahlleistungsabrede zu führen. Die wenigsten Patienten haben eine echte Wahl; vielfach bleibt nur die Möglichkeit, die angebotenen Wahlleistungen zu den einseitig vom Krankenhaus festgelegten Bedingungen in Anspruch zu nehmen oder darauf zu verzichten.“

Die vom BGH für die Anwendung der Vorschriften über die Angemessenheit von Zimmerzuschlägen formulierten Grundsätze gelten erst recht, wenn es um die Frage der Abrechnung medizinischer Leistungen und damit um die Kernleistung jeder Krankenhausbehandlung geht. Der Patient hat Anspruch auf die Leistungen der öffentlichen Krankenhäuser zu den insoweit gesetzlich vorgegebenen Entgelten. Eine Verweisung auf die medizinisch identische Behandlung durch eine dafür gegründete und als Vertragspartner auftretende Privatklinik-GmbH – die sich hinsichtlich Leistungen und Entgelten völlig von den Vorgaben des Krankenhausentgeltrechts freigestellt sieht – muss er sich nicht gefallen lassen.

Einschreiten des PKV-Verbandes

Indes kann man – ebenfalls in Ansehung der Lage des behandlungsbedürftigen Patienten – die Klärung der rechtlichen Gegebenheit nicht dem Patienten aufbürden. Daher wird der Verband der privaten Krankenversicherung nach Sichtung der Ergebnisse der erwähnten Anschreibeaktion auf dem Klageweg insoweit gegen Ausgründungen vorgehen, als diese höhere Entgelte als die nach dem Krankenhausentgeltrecht einschlägigen Entgelte mit den Patienten vereinbaren.

Grundlage hierfür können die verschiedenen Verbandsklagerechte sein, wie sie sich etwa aufgrund des Krankenhausentgeltgesetzes – hinsichtlich der Angemessenheit von Zimmerzuschlägen – beziehungsweise aufgrund des Unterlassungsklagegesetzes – hinsichtlich der Unterlassung von Entgeltvereinbarungen in Abweichung von den zwingenden Entgeltvorgaben des Krankenhausentgeltrechts – ergeben. Die ersten diesbezüglichen Klageverfahren sind bereits eingeleitet worden. Weitere Klageverfahren werden folgen. Darunter befinden sich auch solche, in denen dem PKV-Verband gegenüber zuvor ausdrücklich erklärt worden ist, dass Entgeltdifferenzierungen in den Ausgründungen nicht vorgenommen würden.

Aus einer Reihe von Gerichtsverfahren zur Wahlleistung Unterkunft ist bekannt, dass die Gerichte den Patientenschutz sehr ernst nehmen. Der PKV-Verband ist daher zuversichtlich, dass es auf dem Rechtswege gelingt, den Gerichten die beabsichtigte Entrechtung der Patienten aufzuzeigen und mit ihrer Hilfe zu verhindern. Dass eigens juristische Personen zum Abkassieren der Patienten gegründet werden, sollte jedem zu denken geben und macht nur noch deutlicher, dass dringender Handlungsbedarf gegeben ist.

Gestaltungsmissbrauch wird eingestanden

Die Entwicklung zu immer mehr Ausgründungen von Privatkliniken aus öffentlichen Krankenhäusern wird maßgeblich getrieben von so genannten Krankenhausberatern, die mitunter offen zugeben, dass es bei diesen Gestaltungen um nichts anderes geht, als darum, die den Patienten schützenden Vorschriften zu umgehen. So ist etwa folgende Aussage eines Beraters in einem Krankenhaus-Management-Kurs zum Sinn und Zweck von Ausgründungen schriftlich niedergelegt: „Es geht darum, Leistungen des Kerngeschäfts auszulagern und auf andere Gesellschaften zu übertragen. Hiermit wird das höchst unkonventionelle Ziel verfolgt, den die wirtschaftliche Situation der Kliniken erheblich beeinträchtigenden gesetzlichen Rahmenbedingungen teilweise zu entgehen.“ Dies spricht für sich und bedarf an sich keiner Kommentierung. Ein Hinweis auf eine aktuelle Bewertung des Bundesverwaltungsgerichts zur Behandlung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrages sei jedoch erlaubt. Das Gericht führt in seinem Urteil vom 20. Dezember 2007 aus, dass derartiges „von Rechts wegen nicht tolerierbar“ sei und „kein Entgeltanspruch gegen die Leistungsträger“ begründet werde. Nichts anderes kann auch für Privatpatienten gelten, die von Rechts wegen in gleicher Weise geschützt werden.

Rückbesinnung auf Leistungen notwendig

Die Erlössituation der Krankenhäuser kann auch durch Leistungsverbesserungen innerhalb des gegebenen rechtlichen Rahmens verbessert werden. Seit der Entscheidung des BGH aus dem Jahr 2000 zur Angemessenheit der Zimmerzuschläge steht der PKV-Verband den Krankenhäusern als Partner und Berater auch für beabsichtigte Leistungsverbesserungen zur Verfügung. Gemeinsam konnten in einer hohen Anzahl von Fällen deutliche Verbesserungen der Unterkunftswahlleistungen und auch der insoweit angemessenen Entgelte erreicht werden. Auf diese Weise haben sich vormals weithin unbekannte und hochwertige Wahlleistungsangebote, vergleichbar einem gehobenen Hotelniveau, realisieren lassen. Die hier maßgebliche Gemeinsame Empfehlung enthält 30 Einzeldefinitionen von Komfortleistungen in fünf Leistungsabschnitten, welche die Ausstattung mit Sanitärzonen, die Zimmerausstattung, die Größe und Lage, Zusatz- und Wahlverpflegung sowie diverse Serviceleistungen umfassen. Die Umsetzung dieser Leistungen kann durchaus zu Einbettzimmerzuschlägen von deutlich über 100 Euro pro Tag führen. Auch dies zeigt, dass es zur Erzielung angemessener Erlöse keiner Lösung vom rechtlichen Rahmen des Krankenhausentgeltsrechts und der Gemeinsamen Empfehlung bedarf.

Die Krankenhäuser sind eingeladen, beabsichtigte Leistungsverbesserungen im Vorfeld mit dem PKV-Verband zu besprechen. Dabei werden den Krankenhäusern auch die für angemessen gehaltenen Größenordnungen der Entgelte benannt und Planungssicherheit vermittelt. Die Krankenhäuser sind eingeladen, die Probe aufs Exempel zu machen. Gemeinsam werden wir gute Lösungen finden können. jp