PKV Publik Ausgabe 08/2007

PKV UND GESUNDHEIT

Feuchte altersabhängige Makuladegeneration: Behandlung mit Lucentis oder „off-label“ mit Avastin?

Lucentis versus Avastin

Seit dem 22. Januar 2007 ist das Medikament Lucentis (Wirkstoff Ranibizumab, HerstellerNovartis) zur Behandlung der feuchten AMD durch die Europäische Kommission zugelassen. Es ist in den Glaskörper zu injizieren. Zuvor haben einige Augenärzte das Medikament Avastin (Wirkstoff Bevacizumab, Hersteller Roche), welches zur intravenösen Therapie von Darm- und Brustkrebs sowie kleinzelligem Lungenkarzinom zugelassen ist, außerhalb dieser Indikationen („off-label“) bei AMD eingesetzt. Lucentis wie Avastin sind Antikörper gegen einen Wachstumsfaktor und wurden beide von der Firma Genentech entwickelt, zu deren Eignern Roche gehört. Eine Durchstechflasche Avastin kostet 444,16, eine Flasche Lucentis mit 1.523,26 Euro fast dreieinhalbmal soviel. Am Auge wird jeweils nur ein Bruchteil des Flascheninhaltes benötigt,Avastin ist dabei deutlich ergiebiger. Als dritter Antikörper steht Macugen (Wirkstoff Pegatinib, Hersteller Pfizer, 854,15 Euro je Fertigspritze) zur Verfügung.

Während die Zulassungsstudien für Lucentis nicht nur eine Verzögerung derKrankheitsprogression zeigten, sondern auch eine Verbesserung der Sehschärfe, konnten die Zulassungsstudien zu Macugen keine Sehschärfenverbesserung nachweisen. Zu Avastin gibt es in dieser Indikation keine randomisierten, placebo-kontrollierten Studien, allerdings vier retrospektive und zwei prospektive offene Studien. Danach bewirkt auch Avastin Verbesserungen der Sehschärfe.

Gewaltige Kostenunterschiede

Nach Angaben von Ulrich Schwabe, einemder beiden Herausgeber des Arzneiverordnungsreports, könnten alle 485.000 Patienten in Deutschland, die an einer feuchten Makuladegeneration leiden, mit Avastin für 32 Millionen Euro im Jahr behandelt werden. Lucentis hingegen würde für alle Betroffenen 8,9 Milliarden Euro erfordern – fast 280-mal so viel.

Die Frage, ob der Off-Label-Einsatz von Avastin bei AMD dadurch rechtswidrig geworden sein kann, dass Lucentis in dieser Indikation zugelassen wurde, stellt sich nur für die privat Versicherten. Denn im Rechtsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt gemäß dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 19. März 2002 ein grundsätzliches Verbot von Off-Label-Einsätzen. Privat Versicherte hingegen haben gemäß den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. Anspruch auf Arzneimittel grundsätzlich auch außerhalb der zugelassenen Indikation.Es besteht Leistungsanspruch auf medizinisch notwendige Heilbehandlung, bezüglich der Arzneimittel konkretisiert als „von der Schulmedizin überwiegend anerkannt“ oder als „in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt“ oder als „angewandt, weil keine schulmedizinischen Arzneimittel zur Verfügung stehen“. Danach wäre also der fortgesetzte Off-Label-Einsatz von Avastin bei privat Versicherten grundsätzlich möglich. Das ökonomische Interesse ist unverkennbar.

Risiken des Off-Label-Einsatzes

Warum allerdings sollten sich Arzt und Patient (weiterhin) auf einen Off-Label- Einsatz einlassen, wenn auch ein zugelassenes Arzneimittel verfügbar ist? Denn die Gefährdungshaftung des pharmazeutischen Unternehmens greift nur bei bestimmungsgemäßem Gebrauch eines Arzneimittels und fällt beim Off-Label-Einsatz grundsätzlich weg. Bei nicht-bestimmungsgemäßem Gebrauch oder unzureichender Aufklärung haftet grundsätzlich der Arzt. Bestimmungsgemäß ist der Gebrauch allerdings auch dann, wenn er zwar den zugelassenen Angaben des Unternehmers nicht entspricht, aber in der medizinischen Wissenschaft allgemein anerkannt ist oder in der Praxis allgemein angewandt wird und der Unternehmer dies nicht beanstandet, sondern geduldet hat.

In der Vergangenheit hat Roche den Off-Label-Einsatz von Avastin geduldet. Erst mit der Zulassung von Lucentis hat das Unternehmen die Ärzteschaft darüber informiert, dass es die Gefährdungshaftung für den Off-Label-Einsatz von Avastin nunmehr ablehnt. In den USA hat Roche sogar Maßnahmen ergriffen, die Belieferung von Augenärzten mit Avastin zu verhindern. Der Wille des Herstellers, den Off-Label-Einsatz nicht zu dulden, ist mithin unübersehbar. Vor diesem Hintergrund dürfte der Vorschlag des Bundesversicherungsamtes, die Übernahme der Kosten von Avastin durch die GKV aus Opportunitätsgründen nicht zu beanstanden, am Fehlen der Produkthaftung scheitern. Nach neuem Recht (GKV-WSG) wäre es grundsätzlich auch möglich, von der Vertragskompetenz gemäß § 78 Abs. 3 Arzneimittelgesetz (AMG) Gebrauch zu machen. Es dürfte aber schwerlich gelingen, den Hersteller von Lucentis als Monopolisten zu einem bedeutsamen Rabatt zu bewegen.

Vergleichsstudie erforderlich

Letztlich bedarf es mindestens einer methodisch adäquaten Studie mit direktem Vergleich von Lucentis und Avastin. Wegen ihrer Verquickungen dürften die beteiligten Pharmaunternehmen eine solche Studie kaum je selbst durchführen. Jedoch könnten sich zum Beispiel Krankenversicherer zusammenfinden und eine unabhängige Forschungseinrichtung beauftragen. Das staatliche „National Eye Institute“ in den USA hat angekündigt, eine solche Studie finanzieren zu wollen und auch das Bundesministerium für Gesundheit hat angeregt, eine solche Studie durchzuführen.

Ein günstiges Ergebnis der Studien könnte aber nur dann zu einer Indikationserweiterung für Avastin führen, wenn Roche einen entsprechenden Antrag stellen würde, was eher unwahrscheinlich ist. Die Studienergebnisse könnten also primär nur dazu beitragen, Off-Label-Einsätze zu rechtfertigen. Das Problem der Produkthaftung bliebe aber weiter ungelöst.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt äußerte bei der Vorstellung des Arzneiverordnungsreports 2007, sie wolle die Industrie verpflichten, Zulassungsanträge für Arzneimittel wie Avastin zu stellen. Bisher gibt es dafür allenfalls einen verwandten Präzedenzfall: Mifepriston (RU 486, Mifegyne) wurde in Deutschland 1999 auf erheblichen öffentlichen Druck und vor dem Hintergrund kontroverser Debatten für die Indikation Schwangerschaftsabbruch zugelassen. Der Hersteller hatte seinerzeit kein ökonomisches Interesse, das einem Zulassungsantrag entgegenstand, sondern wollte sich vor ethischen Vorwürfen insbesondere der katholischen Kirche schützen.

Ausblick

Es dürfte leichter sein, eine Produkthaftung für den Off-Label-Einsatz von Avastin zu organisieren, als den Hersteller zu bewegen, einen Antrag auf Indikationserweiterung zu stellen oder eine Indikationserweiterung von Amts wegen zu erzwingen. Dazu bedürfte es einer Anpassung des AMG, denn dort regelt § 84, dass ausschließlich der pharmazeutische Unternehmer, der das Arzneimittel in den Verkehr gebracht hat, verpflichtet ist,dem Verletzten den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen. Das ist auch logisch, da sich nach AMG die Produkthaftung nur auf Schädigungen erstreckt, die ihre Ursache im Bereich der Arzneimittelentwicklung und -herstellung haben.

Der „Fall Lucentis“ kann als Prototyp für ein künftig häufiger auftretendes Problem angesehen werden, wodurch das Gesundheitswesen ökonomisch erheblich herausgefordert wird. Für dieses Problem müssen Lösungen gefunden werden.