PKV Publik Ausgabe 08/2007

PKV UND EUROPA

Rationierung und Wartezeit im britischen Gesundheitssystem (3. Teil)

Rationierungen sind im Gesundheitssystem Großbritanniens allgegenwärtig und in Art und Form sehr vielfältig (siehe PKV Publik 4 und 5/2007). Aber auch in Deutschland beginnt die Diskussion, wird nun ebenfalls häufig von Rationierungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gesprochen. Schon aus diesem Grunde ist die folgende Bewertung des britischen Systems aus deutscher Sicht von großem Interesse.

Zeitliche Rationierung

Besondere Aufmerksamkeit – auch im europäischen Ausland – erfahren immer wieder die zeitlichen Rationierungsmaßnahmen in Großbritannien mittels der von den Patienten zu erduldenden Wartezeiten und -listen.Diese kommen in Deutschland so gut wie nicht vor. Deutschland zählt laut vergleichender Länderstudien zu den Staaten der Welt, in denen es in der stationären Versorgung nahezu keine Wartezeiten und damit zeitliche Rationierungen gibt. Ähnliche Unterschiede zwischen Deutschland und Großbritannien gibt es auch bei der ambulanten Facharztbehandlung. Veranschlagt man eine Wartezeit von bis zu drei Wochen als zumutbar, konnten laut einer 2006 veröffentlichten, repräsentativen Befragung der Mannheimer Forschungsgruppe Wahlen im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 89 Prozent der deutschen Wohnbevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren einen Facharztkontakt innerhalb dieses Zeitraums realisieren. Ein Ergebnis, das weit unter den in England existierenden Wartezeiten liegt (siehe Abbildungen auf dieser und der nächsten Seite).

Politische Rationierung

Neben der zeitlichen Rationierung ist die politische Rationierung in Großbritannien allgegenwärtig. Jahr für Jahr muss in den Haushaltsberatungen von Neuem über das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) entschieden werden. Der steuerpolitische Streit im Konkurrenzkampf mit anderen Haushaltsposten war und ist vorprogrammiert. Eine Gesundheitspolitik nach Kassenlage ist nicht zu leugnen und lässt sich mit einem historischen Rückblick bestätigen: Trotz teilweise heftiger Wahlkampfauseinandersetzungen über eine verbesserte Mittelausstattung des NHS ist es insbesondere der Labour-Partei in zahlreichen Reformen nicht gelungen, der notorischen Unterfinanzierung des NHS nachhaltig und entscheidend entgegenzuwirken.

Die Gesundheitspolitik nach Kassen- oder Steuerlage und damit die kontinuierliche Möglichkeit zur politischen Rationierung ist Wesensmerkmal eines steuerfinanzierten Gesundheitssystems. Das beitragsfinanzierte und in der Selbstverwaltung organisierteGesundheitssystem Deutschlands ist gegen diese Rationierung geschützt – bis jetzt. Doch mit der Gesundheitsreform 2007, die einen programmatischen Einstieg in die allgemeine Steuerfinanzierung des Gesundheitswesens (perspektivisch bis zur Höhe der Versicherungsbeiträge für Kinder) in Gang setzt und im Zuge des Gesundheitsfonds ab 2009 die Finanzautonomie der Krankenkassen mittels eines einheitlichen Beitragssatzes maßgeblich beschränkt, wird die Abhängigkeit der Gesundheitsleistungen vom Staatshaushalt steigen und der Einfluss des Bundes auf das Gesundheitssystem erhöht. Denn wer zahlt, will auch bestimmen. Und wer den einheitlichen Beitragssatz bestimmen kann, wird diese Regulierungsmöglichkeit dazu nutzen,um das gesamte Finanzierungsvolumen der GKV im Sinne eines politischen Globalbudgets zu steuern. In Konsequenz wird das Gesundheitswesen als Selbstverwaltungsmodellperspektivisch aufgegeben. Der Weg zur politischen Rationierung ist auch in Deutschland frei.

Rationierung durch „Gatekeeping“

Hausarztprinzip und Gatekeeping (der Hausarzt als Lotse im Gesundheitssystem) stellen eine international anerkannte Möglichkeit dar, Patientenwege im Gesundheitssystemzielgenau zu steuern.Was oft für einen vermeintlichen Kostenvorteil gehalten wird, bringt für die Patienten große Nachteile, weil die freie Arztwahl explizit nicht alsLeistung vorgesehen ist. Das wird auch in Deutschland wahrgenommen. Während in Großbritannien die Arztwahl sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich nicht frei und damit die Rationierung in diesem Zusammenhang nahezu vollkommen ist, stellt die in Deutschland vorherrschende freie Arztwahl für die Menschen ein sehr hohes Gut dar, auf das sie – wie Befragungen immer wieder zeigen – nicht verzichten wollen. Denn die überwältigende Mehrheit der Bundesbürger will selbst entscheiden, welchen Haus- und Facharzt sie wählt, ob und wann sie direkt, also ohne Überweisung, einen Facharzt aufsucht, den Arzt wechselt oder eine Zweitmeinung einholt. Die freie Arztwahl ist so essenziell, dass nur eine hohe Beitragsreduktion um 17,6 Prozent – so die Messung des IGES-Instituts aus dem Jahr 2005 – den Verzicht darauf kompensieren könnte.

Darüber, ob das hohe Gut der freien Arztwahl in Deutschland in Zukunft bedroht ist und auch hierzulande Ansätze zur Rationierung durch Gatekeeping zu erkennen sind, lässt sich trefflich streiten. Fakt ist, dass in Deutschland neue Versorgungsformen, Hausarzttarife und so weiter als obligatorische Wahltarifangebote der gesetzlichen Kassen zur Regel werden. Und auch die Praxisgebühr hat die Wahlfreiheit des Arztes eingeschränkt oder zumindest den Arztwechsel innerhalb eines Quartals und den Facharztbesuch ohne Überweisung mit finanziellen Nachteilen verbunden. Im Angesicht der nach den Bundestagswahlen 2009 zu erwartenden nächsten Gesundheitsreform bleibt die weitere Entwicklung auch in diesem Punkt abzuwarten.

Institutionelle Rationierung

Wesensmerkmale des britischen NHS sind unter anderem die für die operative Gesundheitsverwaltung zuständigen Health Authorities. Diese verwalten selbständig ein ihnen vom NHS zugeteiltes Budget, priorisieren Leistungen oder beschränken gar Gesundheitsleistungen auf ausgewähltePatientengruppen. Eine institutionelle Rationierung, die in Deutschland aufgrund der Organisationsstruktur des Gesundheitssystems und der grundsätzlichen Gültigkeit des gesetzlichen Leistungskatalogs für alle gesetzlich versicherten Patienten zunächst einmal nicht möglich ist. Allerdings ist auch im deutschen Gesundheitssystem eine implizite Rationierung verbreitet. Durch die Existenz von Budgets, zum Beispiel für Arzneimittel oder ambulante Leistungen, sind finanzielle Höchstgrenzen für die in einem bestimmten Zeitraum abzurechnenden Leistungen gesetzt worden. Und ein Großteil der Ausgaben der GKV unterliegt Budgets, so dass der Slogan „Am Ende des Budgets ist immer mehr Quartal übrig“ durchaus das Voranschreiten einer impliziten Rationierung widerspiegelt.

Klinische Rationierung

Eng verbunden mit der institutionellen ist die klinische Rationierung.Wenn eine Gesundheitsleistung einmal in einen verbindlichen Leistungskatalog aufgenommen worden ist, dann liegt die Entscheidung, welcher Patient bei gegebenen finanziellen Mitteln mit welcher individuellen Krankheitsprognose welche Leistung erhält, stets beim Arzt. Und diese Entscheidung ist immer häufiger auch in Deutschland von Kostengesichtspunkten beeinflusst. Denn auch wenn im Gegensatz zu Großbritannien Wartezeiten und altersabhängige Rationierungen selten sind beziehungsweise fast ausgeschlossen werden können, ist die klinische Rationierung in Deutschland präsent. Bislang treffen die Ärzte derartige Rationierungsentscheidungen allerdings verdeckt. Noch gehört die Idee, dass Ärzte mangels Geld Gesundheitsleistungen verweigern, zu den Tabuthemen der deutschen Gesundheitspolitik. Aber im Alltag hat diese Idee bereits ein Gesicht. In den Kliniken sorgen Fallpauschalen dafür, dass Kosten im Denken der Ärzte an Priorität gewinnen. Und den Arztpraxen wird vermehrt vorgehalten, Privatversicherte zu bevorzugen und weniger schwere Behandlungen bei gesetzlich Versicherten in das nächste Quartal zu verschieben. Ein Zwei-Klassen-Medizin-Vorwurf, der nicht dem System der PKV, sondern der klinischen oder ärztlichen Rationierung im System der GKV anzulasten ist.

Rationierung durch Nutzenbewertung

Das englische National Institute for Clinical Excellence (NICE) soll den klinischen Nutzen und die Kosteneffektivität der vom Gesundheitsministerium vorgeschlagenen Arzneimittel und Therapieleistungen bewerten. Das Ergebnis sind Richtlinien und Empfehlungen,die – wenn auch nicht direkt sichtbar – als direkte und explizite Rationierungen zu interpretieren sind. Ein entsprechendes Institut gibt es seit dem 1. Juni 2004 auch in Deutschland. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist im Zuge der Gesundheitsreform 2004 gegründet worden. Die Institutsaufgabe – die Bewertung von Operations- und Diagnoseverfahren, Arzneimitteln sowie Behandlungsleitlinien – entspricht inhaltlich der von NICE. Nicht zu Unrecht kann somit das englische Institut als Vorbild einer institutionellen Reform zur Konkretisierung des Leistungskatalogs in der GKV genannt werden.

Die Arbeitsaufträge erhält das IQWiG nicht nur vom Bundesgesundheitsministerium, sondern auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Dessen Aufgabe ist es, zu konkretisieren, welche ambulanten oder stationären medizinischen Leistungen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Die rechtliche Grundlage für die Arbeit des G-BA ist das Sozialgesetzbuch, das festlegt, dass die Krankenkassen nur Leistungen bezahlen dürfen, die hinreichend, notwendig und wirtschaftlich sind. Die wissenschaftlichen Grundlagen des G-BA sind die Nutzenanalysen und die – seit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz bei Arzneimitteln zusätzlich möglichen – Kostenbewertungen von IQWiG. Seit 2004 setzt der G-BA die Bewertung des Instituts in den meisten Fällen in Leistungs- oder Arzneimittelrichtlinien um.

Medizinische Versorgung von Diabetes-Typ-2-Patienten

Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 18.7.2006 bleiben kurzwirksame Insulinanaloga zur Behandlung von Diabetes-Typ-2-Patienten grundsätzlichnur dann zu Lasten der GKV verordnungsfähig, wenn sie nicht teurer sind als Humaninsulin. Das angestrebte Behandlungsziel einer guten medizinischen Versorgung von Diabetes-Typ-2-Patienten sei mit Humaninsulin ebenso zweckmäßig und derzeit wesentlich kostengünstiger zu erreichen. Mit diesem Beschluss setzt der G-BA eine Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in eine Arzneimittelrichtlinie um.Quelle:G-BA (2006)

Mit der Gründung des IQWiG hat auch in Deutschland die direkte und explizite Rationierung von Gesundheitsleistungen durch Nutzen- und Kostenbewertung begonnen.Welche Rolle allerdings das Kriterium der Kosteneffektivität spielt und welches Ausmaß die Rationierungen annehmen werden, vermag man angesichts der bis heute relativ kleinen Zahl der von IQWiG
publizierten Bewertungen und einer fehlenden umfassenden wissenschaftlichen Beschäftigung mit diesen Bewertungen noch nicht zu sagen. Die Entwicklung bleibt abzuwarten.

Fazit und Schlussfolgerung

Die Rationierungen im GesundheitswesenGroßbritanniens haben einen expliziten wie auch impliziten Charakter. Die Folgen dieser Rationierung – insbesondere in Form der Wartelisten – sind für die britische Bevölkerung beängstigend und belastend zugleich. Viele Patienten sind nicht mehr bereit, diese Belastungen hinzunehmen. Gerichtlich erstreiten sie das Recht auf eine rasche und altersadäquate Versorgung, zur Not auch im Ausland.Prominentes Beispiel ist die 75-jährige Yvonne Watts aus London. Sie erstritt am 16. Mai 2006 in einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs in Luxemburg vom NHS die Verpflichtung, auch die Kosten von Krankenhausbehandlungen in einem anderen Mitgliedstaat der EU zu übernehmen. Damit bestätigte der Europäische Gerichtshof ein entsprechendes Urteil am britischen High Court, der 2005 entschied, dass ein Patient grundsätzlich das Recht hat, sich im europäischen Ausland therapieren zu lassen, wenn die Behandlung in Großbritannien unnötig verzögert wird.

Eine von der Rechtsprechung unabhängige Möglichkeit, die (zeitlichen) Belastungen im NHS im Krankheitsfall zu vermeiden, ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung. Immer mehr Menschen in Großbritannien machen davon Gebrauch. Sie lassen sich ambulant wie stationär bei Ärzten behandeln, die immer häufiger – ohne Wartezeit und Rationierung – ausschließlich privat praktizieren. Eine allzu menschliche Ausweichreaktion, die charakteristisch für überwiegend steuerfinanzierte Gesundheitssysteme ist und letztlich eine Zwei-Klassen-Medizin mit all ihren Konsequenzen begründet.

Im Gegensatz zu Großbritannien gibt es in Deutschland derzeit eher maßvolle Formen expliziter Rationierung von Gesundheitsleistungen. Allerdings lassen sich Veränderungen wahrnehmen: Die Rationierung durch die Kosten- und Nutzenbewertung von Arzneimitteln, Diagnose-, Operations- und Therapieverfahren kann auch in Deutschland als Einstieg in die explizite und offene Rationierung von Gesundheitsleistungen bewertet werden. Noch allerdings sind die Rationierungen in Deutschland fast immer verdeckt und implizit. Selbst die Rationierungen dieser Prägung werden häufig von der Gesundheitspolitik ignoriert und bewusst verschwiegen. Dabei ist bei begrenzten finanziellen Mitteln und steigenden medizinischen Möglichkeiten eine ehrliche gesamtgesellschaftliche Debatte über Rationierungen überfällig und unausweichlich. Ganz konkret stellt sich demnach für Deutschland die Frage, welcher Umfang an Gesundheitsleistungen im Umlageverfahren zu finanzieren ist und für welche Gesundheitsleistungen die Versicherten eigenständig Vorsorge treffen können.

Die Konzentration des Leistungskatalogs der GKV auf eine Kernaufgabe – die finanzielle Absicherung der relativ großen Risiken – würde eine explizite Rationierung darstellen.Eine Rationierung, die anders als heute nicht implizit und verdeckt, sondern offen und ehrlich wäre. Sie würde politisch aufrichtig sein und darüber hinaus den finanziellen Spielraum schaffen, den medizinisch-technischen Fortschritt in den Kernbereichen der Medizin unter den kommenden demografischen Veränderungen auch in Zukunft für alle gesetzlich Versicherten bereitstellen zu können.

Die Studie ist unter www.wip-pkv.de/Diskussionspapiere abrufbar.