PKV Publik Ausgabe 06/2007

PKV UND WISSENSCHAFT

Grenzen der Finanzierung: Die ethischen Fragen der Zukunft

Die Sorge um die Gesundheit ist ein altes und doch immer wieder neues Thema für den Menschen. Arzt, Krankenhaus und Apotheker sind bezahlte Dienstleister. Trotzdem stimmen wir darin überein, dass Gesundheit keine käufliche Dienstleistung wie jede andere ist. Wir alle – sei es als unvernünftige Jugendliche oder als multimorbide Alte – erwarten, dass die Solidargemeinschaft der Versicherten uns hilft, egal ob wir schicksalhaft oder schuldhaft der Medizin bedürfen.

Die zentralen Fragen lauten: Wie kann eine angemessene Versicherung gegen Krankheiten für alle Bürger auch in Zukunft bezahlbar bleiben? Wie können alle Bürger am Fortschritt der Medizin partizipieren? Wie kann verhindert werden, dass die unteren Einkommensgruppen durch das soziale Netz fallen?

Es gehört zur Natur des Menschen, dass er immer neue Wünsche hat, wie viele ihm bisher auch zuvor schon erfüllt worden sind. Es kann aber nicht funktionieren, wenn jeder nach eigenem Belieben einen Griff in die gemeinsame Kasse tun darf. Dies gilt für arm und reich, für GKV und PKV. Man kommt nicht darum herum, Mechanismen, vielleicht auch Kontrollen einzuführen, um Einnahmen und Ausgaben auszubalancieren. Warum müssen ökonomische Gesichtspunkte berücksichtigt werden, wenn es um ethische Fragen geht? Weil es unethisch wäre, wenn die vorhandenen Ressourcen nicht zum bestmöglichen Nutzen einer möglichst großen Zahl von Menschen eingesetzt würden.

In der GKV gehören explizite Rationierungen schon heute zum Alltag. Dazu zählen Praxis- und Rezeptgebühr, Zuzahlungen zu Hilfsmitteln einschließlich Zahnersatz, die sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen. Die den Ärzten vorgegebenen Budgets lasten ihnen nicht nur die Verantwortung für eine mögliche Einschränkung der Behandlung auf, mindestens implizit handelt es sich auch um Rationierung. Die Kontrolle der Ausgaben ist unverzichtbar, wenn man den Menschen den Fortschritt der Medizin nicht vorenthalten will. Bei Entscheidungen über die diagnostischen und therapeutischen Abläufe kann und sollte man den Patienten mit in die Pflicht nehmen.

Innovative Verfahren in Diagnostik und Therapie sollten auch in Zukunft zur Verfügung stehen – allerdings nur, wenn sie ihre Effektivität bewiesen haben. Diesen Nachweis zu führen, ist Aufgabe der Forschung. Wann ist ein neues Verfahren aber effektiv? Hier möchte ich auf Erfahrungen aus Großbritannien hinweisen. Dort unterstehen alle Ärzte und Krankenhäuser dem Nationalen Gesundheitsdienst. Das Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) legt Kriterien für die Behandlung fest. Das NICE hat damit Aufsehen erregt, dass es für die Einführung eines neuen medizinischen Verfahrens Kostenobergrenzen festgelegt hat. Ein gewonnenes Lebensjahr soll im Durchschnitt nicht mehr als 30.000 Pfund kosten dürfen, also etwa 43.000 Euro. Wer erstmals davon hört, den mag die ökonomische Betrachtung des Menschenlebens erschrecken. Andererseits wird in Zukunft nicht mehr alles bezahlbar sein, was machbar ist. Wenn man auf Regelungen verzichtet, wird ja auch entschieden, nur unsystematisch, um nicht zu sagen chaotisch.

In Deutschland haben wir für das GKVSystem die jüngeren, aber dem NICE vergleichbaren Institutionen Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) und IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen). Empfehlungen dieser Einrichtungen werden nicht immer auf Zustimmung stoßen, auch Fehlentscheidungen sind unvermeidbar. Wichtig sind die Unabhängigkeit der Institutionen und die Transparenz ihrer Entscheidungen, so dass Korrekturen möglich sind. Ich plädiere dafür, dieses System weiterzuentwickeln. Personenbezogene Entscheidungen, bei denen es um die Diagnostik oder Therapie in einer konkreten Krankheitssituation, eventuell gar um ein individuelles Menschenleben geht, sollten vermieden werden. Wir brauchen abstrakte und patientenferne Planungsvorgaben auf Grund rationaler Argumente. Wir brauchen versicherungsrelevante Leitlinien, damit in jedem Fall ein optimales Preis-Leistungs-Verhältnis erreicht wird. Dies liegt im Interesse von GKV und PKV und natürlich von uns allen.