PKV Publik Ausgabe 05/2008

PKV UND GKV

Zwei Finanzierungswege – ein Versorgungssystem:
Die Debatte über Zwei-Klassen-Medizin verfehlt das Thema

Die Republik hat in den vergangenen Wochen über eine angebliche Zwei-Klassen-Medizin diskutiert – so intensiv wie zuletzt Ende 2005 im Kontext des Koalitionsvertrages, als das Bundesgesundheitsministerium die Angleichung der Vergütung und darüber der Versicherungssysteme forderte. Auch in der aktuellen Debatte vermischen sich mediale Interessen am vermeintlichen Skandal mit politischen Absichten.
Spätestens im kommenden Bundestagswahlkampf dürfte die vermeintliche Zwei-Klassen-Medizin von denjenigen demons­trativ beklagt werden, die ihre Abschaffung durch einen einheitlichen Versicherungsmarkt namens Bürgerversicherung versprechen. Es gilt daher, die Debatte ernst zu nehmen und zu versachlichen, indem man sie ihrer Irrtümer überführt.

International kurze Wartezeiten

Wer mit Blick auf private (PKV) und gesetzliche Krankenversicherung (GKV) von Zwei-Klassen-Medizin redet, skandalisiert damit eine gute medizinische Versorgung der Privatversicherten. Dies indes ist kein Grund zur Klage – falls die Debatte nicht bloßen Neidkomplexen folgt. Wenn schon, dann wäre doch die vermeintlich schlechtere Versorgung in der GKV zu bemängeln. Dabei sollte aber nicht übersehen werden, dass der Leistungskatalog der GKV im internationalen Vergleich einer der größten ist und dass die Wartezeiten in Deutschland mit am geringsten sind. Dennoch stoßen insbesondere Studien, die eine unterschiedliche Versorgung von GKV- und PKV-Versicherten am Beispiel unterschiedlicher Wartezeiten zu belegen trachten, in Deutschland auf eine außerordentliche Medienresonanz.

Es trifft zu, dass Privatversicherte in der Regel einen besseren Service erhalten und Unterschiede etwa bei der Terminvergabe immer spürbarer werden. Dies hat nachvollziehbare betriebswirtschaftliche Gründe, da es durch die fortwährende, politisch gewollte Budgetierung in der GKV zu einem systematischen Verfall der Kassenarzthonorare gekommen ist. Seit Ende der 70er Jahre sind zudem gesetzliche Leistungen in diversen Kostendämpfungsgesetzen eingeschränkt worden. Anders in der PKV, die keine Budgets kennt und in der der Versicherer dem Versicherten vertraglich eine lebenslange Leistungszusage erteilt. In der Konsequenz zahlen Privatversicherte deutlich mehr an niedergelassene Ärzte als gesetzlich versicherte Patienten.

Mehrumsatz der Privatversicherten

Zu diesem Ergebnis kommt auch eine aktuelle, von der Hans-Böckler-Stiftung geförderte Studie. Sie bestätigt damit die Untersuchungen des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP), die seit 2003 einen jährlich steigenden Mehrumsatz der Privatpatienten im Gesundheitssystem ausweisen. Der Mehrumsatz ergibt sich aus einem Vergleich der Leistungsausgaben für privat und gesetzlich Versicherte und quantifiziert die Summe, die dem Gesundheitssystem nicht zur Verfügung stehen würde, wenn Privatversicherte gesetzlich versichert wären. Im Jahr 2005 betrug der Mehr­umsatz allein bei den Arzthonoraren 4,2 Milliarden Euro.

Die Differenz zum Ergebnis der Studie der Hans-Böckler-Stiftung (3,6 Milliarden in 2005) erklärt sich zum einen aus der breiteren Datenbasis des WIP. Zum anderen geht die Stiftungs-Studie von den typischen Leistungen für einen gesetzlich Versicherten aus und rechnet diese auf die Arzthonorare für Privatpatienten um. Das WIP hingegen berücksichtigt, was Privatpatienten tatsächlich beim Arzt erhalten, und das ist oft mehr als bei Kassenpatienten. So fallen zum Beispiel zusätzliche Leistungen beim niedergelassenen Arzt an, wenn Privatpatienten seltener ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Von ihren Mehrleistungen profitieren aber nicht nur die Privatversicherten selbst, sondern auch das Gesundheitssystem insgesamt. Denn in Deutschland gibt es zwar zwei Krankenversicherungssysteme, aber fast durchgängig nur ein Versorgungssystem. Getrennte Versorgungssysteme für privat und gesetzlich Versicherte hat die PKV stets abgelehnt. In der Folge stärken Privatpatienten mit ihren höheren Honoraren das Gesundheitssystem – auch zugunsten der Kassenklientel: Schafft sich eine Praxis mit den finanziellen Aufwendungen der Privatversicherten neue Geräte an, kommen diese allen Patienten der Praxis zugute. Wenn die PKV ihren Versicherten einen ungehinderten Zugang zu Innovationen eröffnet, beschleunigt dies den medizinischen Fortschritt im gesamten System. Die PKV kompensiert damit zumindest partiell die Folgen der Budgetierung in der GKV. Das im internationalen Maßstab immer noch hervorragende Versorgungsniveau in Deutschland ist nicht zuletzt auch ein Verdienst der Privatversicherten.

Ein einheitliches Honorarsystem für GKV und PKV, wie es unter anderem in der Studie der Hans-Böckler-Stiftung gefordert wird, würde dagegen den Mehrumsatz außer Kraft setzen und die Vergütung der Leistungserbringer nach den Spielregeln der GKV – und damit notwendigerweise nach unten – vereinheitlichen. Die budgetfreie Zone der PKV würde der Vergangenheit angehören. Mit dem Ende der differenzierten Vergütung würde so der Kuchen für die Leistungserbringer kleiner – und die Gesundheitsversorgung für alle schlechter.

Absurde Konkurrenzthesen

Obwohl die Mehrzahlungen der Privatversicherten in eine gemeinsame Versorgungsstruktur fließen und damit allen Versicherten zugute kommen, wird zuweilen der Vorwurf erhoben, dass die gute Versorgung von Privatpatienten zulasten der Kassenpatienten geht. „Rationierung ist, wenn GKV-Versicherte mit Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht vom besten Operateur behandelt werden, weil der den Leistenbruch eines Privatversicherten versorgt“, hat der SPD-Bundestagsabgeordnete Karl Lauterbach eine Konkurrenz von GKV- und PKV-Versicherten um den besten Operateur an die Wand gemalt.

Werden in Deutschland tatsächlich existentielle Operationen verschoben, weil aufschiebbare Privat-OPs vorgezogen werden? Lauterbachs These steht in der Kontinuität der bereits widerlegten Behauptung seines Kölner Institutes für Gesundheitsökonomie Ende 2007, Privatpatienten würden bei der Vergabe von Organen für Transplantationen bevorzugt. Wie seinerzeit, gibt es auch für die aktuelle Konkurrenzthese keinen empirischen Beleg. Schon theoretisch ist nicht nachzuvollziehen, wie die insgesamt rund 15 Prozent der Versicherten mit wahlärztlichem Leistungsanspruch – 7,2 Millionen aus der PKV und 5 Millionen Zusatzversicherte aus der GKV – Verdrängungspotential für existentielle Behandlungsfälle darstellen können. Außerdem ist der Chefarzt berufs- und haftungsrechtlich zur Gewährleistung der medizinischen Versorgung für alle Versicherten verpflichtet. Die These einer Konkurrenz von GKV- und PKV-Versicherten um die notwendige medizinische Versorgung abstrahiert somit von den ärztlichen Pflichten und spricht der Ärzteschaft implizit jegliches Ethos, jegliches Verantwortungsgefühl ab.

Ist somit die Konkurrenzthese reichlich konstruiert und gleichzeitig der überproportionale Finanzierungsbeitrag der Privatversicherten empirisch unstrittig, so wird die PKV gleichwohl auch im kommenden Wahlkampf einer als „Gerechtigkeit“ daherkommenden Sehnsucht nach Gleichheit begegnen. Die Strategie der Egalisierung ist aber nicht nur, wie oben gesehen, gesundheitsökonomisch irrational. Sie setzt sich auch in Widerspruch zum Streben der Menschen nach Differenzierung und Wahlrechten. Das beste Beispiel ist die PKV selbst, wo die bunte Tarifwelt vom Grundschutz zum Spitzenschutz auf die Wünsche der Versicherten zurückgeht. Im Übrigen führen gerade einheitliche Versicherungssysteme das herbei, was sie propagandistisch aus der Welt zu schaffen vorgeben: ein echtes Zwei-Klassen-Systemes in Form einer Staatsmedizin für alle und einen grauen Markt daneben, auf dem Gesundheitsleistungen aus der eigenen Tasche bezahlt werden, was oberhalb der Kosten von Bagatellerkrankungen nur die wenigsten können.

Anstatt den Unterschied zu skandalisieren und alarmistisch von Zwei-Klassen-Medizin zu reden, gebietet die gesundheitspolitische Vernunft vielmehr, die Vorteile der Koexistenz von PKV und GKV für das gesamte medizinische Versorgungssystem im Blick zu behalten. Die PKV-Versicherten leisten einen überproportionalen Beitrag für eine solide, zumal demografiefeste Finanzierung des Gesundheitssystems, obwohl sie entgegen der landläufigen Legende kein „Club der Reichen“ sind. Siebzig Prozent der Privatversicherten haben monatliche Einkünfte unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze und nur ein Achtel von ihnen sind Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze. Als privatwirtschaftlicher Wettbewerber bremst die PKV zugleich die Rationierungsbestrebungen in der GKV. Und nur solange es die PKV gibt, hat die Politik die Option, der demografischen Herausforderung in der Krankenversicherung mit mehr Kapitaldeckung zu begegnen. tg