PKV Publik Ausgabe 05/2008

AUS DER PKV

Abrechnung schultergelenkschirurgischer Operationen

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist in weiten Teilen veraltet und bildet insbesondere im Bereich der operativen Fächer den aktuellen Stand der Medizin nicht ab. Exemplarisch für die daraus resultierenden Probleme steht der Bereich der Schultergelenkschirurgie. Aus diesem Grund hat sich der PKV-Verband mit der Abrechung dieser Leistungen befasst und eine Kommentierung erarbeitet, die den PKV-Unternehmen eine Orientierungshilfe bei der Rechungsprüfung geben soll.

Die aus der veralteten Gebührenordnung resultierenden Unsicherheiten hinsichtlich einer gebührenrechtlich korrekten Abrechnung führen zu Streitigkeiten zwischen den Beteiligten (Ärzten, Patienten beziehungsweise Versicherten sowie Kostenträgern), die nicht selten vor Gericht ausgetragen werden.

Exemplarisch für Probleme mit der GOÄ

Unerfreulich ist diese Situation vor allem für die Patienten beziehungsweise Versicherten. Trotz des Interesses der Versicherungsunternehmen an einer ungetrübten Geschäftsbeziehung zu ihren Kunden wäre die private Krankenversicherung schlecht beraten, die Auslegung des Gebührenrechts allein den Ärzten zu überlassen. Aus diesem Grund befasst sich der Verband der privaten Krankenversicherung auch mit gebührenrechtlichen Auslegungsfragen. Er hat sich jetzt dem Bereich der schultergelenkschirurgischen Operationen gewidmet, der exemplarisch für die angesprochenen Probleme mit der Gebührenordnung ist.

Wieviele Gelenke hat die Schulter?

Zunächst stellt sich die Frage, ob das Schultergelenk aus einem oder mehreren Gelenken besteht. Mit dieser Frage hat sich bereits das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 25. August 1999 – B 6 KA 32/98 R – befasst und kam im Hinblick auf die vertragsärztliche Gebührenordnung zu dem Ergebnis, dass kein Zweifel daran bestehe, „dass im Sinne der Terminologie der Gebührenordnungen das Schultergelenk ein einziges Gelenk ist, ohne dass es darauf ankäme, dass der Schultergürtel aus verschiedenen anatomisch definierten echten Gelenken sowie einem System von Gleitspalten besteht, die als funktionelle Gelenke bezeichnet werden.“

Bei einer wie vom Bundessozialgericht vertretenen, rein gebührenordnungsrechtlichen Auffassung ließe sich das in der maßgeblichen GOÄ-Nr. 2137 beschriebene Schultergelenk ebenfalls als ein einzelnes Gelenk begreifen. Allerdings könnte dieser Auslegung der Wortlaut der GOÄ-Nr. 5030 entgegenstehen, in der explizit die „Gelenke der Schulter“ beschrieben sind. Gegen diese Auslegung wiederum kann die andernorts vom Verordnungsgeber gewählte Formulierung „Schultergelenk“ ins Feld geführt werden, nach der die Tendenz eher in Richtung eines einzigen Gelenks zu gehen scheint (vergleiche etwa die GOÄ-Nummern 204, 212, 213, 232, 237, 238, 302, 521, 2102).

Operationen werden aufwendiger

Unbeschadet dieser am Wortlaut der Gebührenordnung orientierten Auslegung muss eingeräumt werden, dass der Verordnungsgeber seinerzeit zwar tatsächlich von dem Schultergelenkapparat im gebührenrechtlichen Sinne als „einem“ Gelenk ausgegangen ist und Nr. 2137 als Komplexgebühr für die damals üblichen Operationen geschaffen hat, heute allerdings im Rahmen der modernen Operationsmethoden regelmäßig und aufwendiger an mehreren Strukturen dieser funktionellen Einheit operiert wird. In der praktischen Auslegung des Gebührenrechts kommt man aus diesem Grund nicht umhin, neben Nr. 2137 weitere Gebührenpositionen für operative Eingriffe an den unterschiedlichen Strukturen des Schultergelenkapparats zu akzeptieren. Mi

Beabsichtigt ist, die vollständige Kommentierung in einer späteren Ausgabe von PKV-Publik abzudrucken. Schon jetzt kann sie auf der Internetseite des PKV-Verbandes unter www.pkv.de/Abrechnung_Schulter abgerufen werden.