PKV Publik 05/2007

PKV UND EUROPA

Rationierung und Wartezeit im britischen Gesundheitssystem (2.Teil)

Die meisten Güter des täglichen Gebrauchs werden über den Preis rationiert. Bei Gesundheitsleistungen – sofern vom britischen Staat oder einem anderen Gesundheitssystem (kostenlos) zur Verfügung gestellt – hat der Preis dagegen in der Regel fast keine Wirkung auf die nachgefragte Verbrauchsmenge. Bei knappen Ressourcen und unbegrenzten gesundheitlichen Bedürfnissen der Bürger muss entsprechend über eine Beschränkung und Verteilung der von der Gesellschaft nur begrenzt finanzierbaren Gesundheitsleistungen entschieden werden. Die Rationierung medizinisch notwendiger oder zweckmäßiger Gesundheitsleistungen ist Ausdruck dieser Beschränkung und Verteilung. Formen der Rationierung

• Implizite und explizite Rationierung: Eine implizite Rationierung ist vom Gesundheitssystem vorgegeben. Sie erfolgt unter anderem über Gesamt- oder Teilbudgets oder eine eingeschränkte Verfügbarkeit von teuren Leistungen. Die explizite Rationierung schließt bestimmte Leistungen vollständig aus oder beschränkt sie auf ausgewählte Personengruppen. Dabei wäre das Alter ein mögliches und denkbares Kriterium.
• Offene und verdeckte Rationierung: Eine offene Rationierung macht die Kriterien der Rationierung öffentlich. Die Zuteilung von (Gesundheits-)Leistungen ist transparent. Ohne Transparenz findet die Rationierung verdeckt statt.
• Harte und weiche Rationierung: Bei einer harten Rationierung ist der Zukauf von Gesundheitsleistungen über das staatlich zur Verfügung gestellte Niveau hinaus nicht möglich. Sie bietet – anders als die weiche Rationierung – keine Grundlage für das Entstehen privater Zusatzmärkte.
• Direkte und indirekte Rationierung: Rationierungen sind direkt, wenn sie sich auf konkrete Gruppen- oder Einzelfallentscheidungen auf Mikroebene beziehen. Werden Rationierungsentscheidungen dagegen nach statistischen Kriterien auf der Makroebene getroffen, wird von einer indirekten Rationierung gesprochen.

Rationierung findet weltweit in fast allen Gesundheitssystemen statt – besonders inGroßbritannien. Dort sind als Folge unter anderem die dokumentierten und in Europa bekannten Wartelisten und -zeiten zu interpretieren (siehe PKV Publik 4/2007). Relativ unbekannt sind allerdings die in Großbritannien existierenden Formen und angewandten Kriterien oder Prinzipien der Rationierung von (medizinisch notwendigen oder zweckmäßigen) Gesundheitsleistungen innerhalb des Nationalen Gesundheitsdienstes (National Health Service / NHS). Schon aufgrund der auch in der deutschen Öffentlichkeit verstärkt geführten Debatte über Rationierungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wäre eine entsprechende Zusammenstellung von Interesse. Im Kern geht es dabei um die Frage, ob und wie die in Großbritannien angewandten Kriterien und Prinzipien der Rationierung zu einer impliziten/expliziten, offenen/verdeckten, direkten/indirekten und harten/weichen Rationierung führen.

Der NHS ist steuerfinanziert. Die Beschränkung des Anteils dieser Steuermittel am Haushalt durch die britische Regierung begrenzt das Gesamtbudget des NHS und stellt eine implizite, indirekte und weiche Rationierung auf der oberen Makroebene dar. Die Entscheidungsgrundlage dieser Rationierung ist dabei nur augenscheinlich der medizinische Bedarf. Sie ist vielmehr politischer Natur und wird entsprechend von den in Großbritannien herrschenden parlamentarischen Mehrheitsverhältnissen geprägt. In der Regel ist damit die Rationierung weder öffentlich noch transparent. Rationierung durch „Gatekeeping“ In Großbritannien ist der Zugang zum Gesundheitssystem reglementiert. Weder die Wahl der hausärztlichen Versorgung, noch des Facharztes noch des Krankenhauses sind frei. Der zuständige Hausarzt hängt von der Postleitzahl ab und kann nicht uneingeschränkt gewechselt werden. Der Hausarzt wiederum wählt in der Regel mit der Ausstellung seiner Überweisung das Krankenhaus für die fachärztliche Versorgung aus. Wahlmöglichkeiten existieren dabei nur insofern, als Patienten mit Versorgungsbedarf im Zuge jüngster Regierungsbemühungen seit Dezember 2005 bei ausgewählten ärztlichen Eingriffen aus vier bis fünf lokalen Krankenhäusern auswählen können. Mit dem derart begrenzten Zugang zur haus- und fachärztlichen Versorgung schließt der NHS die freie Arztwahl als (Gesundheits-)Leistung ausdrücklich aus. Der Tatbestand der expliziten, gleichzeitig aber offenen und weichen Rationierung auf der Makroebene ist damit erfüllt. Ob allerdings das vermeintliche Ziel der Rationierung – mittels Hausarztprinzip und „Gatekeeping“ (der Hausarzt als Lotse im Gesundheitssystem) Kosteneffizienz zu erzielen – erreicht wird, ist dabei ungewiss. Der vermeintlich kostensparende Effekt des Hausarztprinzips ist zwar allgemein geläufig und intuitiv einleuchtend, an systematischer Evidenz und wissenschaftlichen Belegen fehlt es aber nach wie vor.

Die im Vereinigten Königreich für die operative Gesundheitsverwaltung zuständigen Health Authorities erhalten vom NHS ein Budget, das sich an der Zahl der zu versorgenden Einwohner orientiert und über das sie nach Zuteilung eigenverantwortlich verfügen. Im Fall begrenzter Budgets entsteht damit Rationierung auf institutioneller Verwaltungsebene. Um die gegebenen und begrenzten Ressourcen auf die verschiedenen Bereiche der medizinischen Versorgung zu verteilen, haben die einzelnen Behörden innerhalb ihres Budgets in allen oder zumindest einzelnen Aufgabenbereichen Prioritäten zu setzen. Trotz nationaler Rahmenbedingungen und Unterstützung mittels Programme Budgeting and Marginal Analysis (PBMA), einem softwaregestützten Rahmenwerk zur Priorisierung von Leistungen, sind die dabei angewandten Kriterien nicht vollständig formell fixiert. Laut empirischen Analysen sind sie aber identifizierbar. Gestützt auf Informationen und Meinungen von Krankenhausärzten, Hausärzten und sonstigen Führungskräften der medizinischen Verwaltung lassen sich die Verantwortlichen in den Health Authorities bei ihren Entscheidungen auf der einen Seite von den Kriterien „Zugewinn an Gesundheit“, „Gerechtigkeit“ sowie „öffentliche Akzeptanz“, auf der anderen Seite aber insbesondere auch von den Faktoren „Kosten“ und „Kosteneffektivität“ leiten. Die Rationierungen der lokalen Gesundheitsverwaltungen stellen häufig normale Entscheidungen über die Allokation von Ressourcen dar. Sie sind in der Regel unspektakulär und wenig öffentlichkeitswirksam, lösen aber gelegentlich auch eine landesweite Debatte in Großbritannien aus. So ist die Rationierungsentscheidung des East Suffolk Health Trust (ESHT), dass adipöse und übergewichtige Patienten in Teilen Großbritanniens keine künstlichen Hüft- oder Kniegelenke erhalten, auf heftige öffentliche und medienwirksame Reaktionen bei Ärzten und Patienten gestoßen. Die Entscheidung einer lokalen Gesundheitsverwaltung, bestimmte Leistungen auf ausgewählte Patientengruppen zu beschränken, stellt eine explizite und direkte Rationierung dar.Weil aber in den Health Authorities auch Budgetierung stattfindet – die Beschränkung/Verteilung der Mittel auf Bereiche der medizinischen Versorgung –, ist die institutionelle Rationierung genauso indirekt wie implizit.

Die sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich in England existierenden Wartezeiten sind Ausdruck und Folge einer eingeschränkten Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen. Leistungen werden damit durch zeitliche Verzögerung, Streckung oder Aufschub implizit und weich rationiert. Wie bereits dokumentiert, fällt diese zeitliche Rationierung je nach Fachbereich, Krankheit und Region unterschiedlich hoch aus (siehe PKV Publik 4/2007). In Verbindung mit dem beschränkten Zugang zur haus- und fachärztlichen Versorgung kann in diesem Zusammenhang durchaus von einer „Postleitzahlenlotterie“ gesprochen werden. Es handelt sich damit um direkte Rationierungsentscheidungen, von der konkrete Einzelfälle oder Gruppen auf der Mikroebene betroffen sind.

Die klinische Rationierung durch Priorisierung von Gesundheitsleistungen findet auf der Ebene der ärztlichen Versorgung des einzelnen Patienten statt. Die wohl üblichste Form der klinischen Rationierung stellt die Zuweisung der Patienten auf eine Warteliste dar. Die nach Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren von medizinischem Fachpersonal vorgenommenen Priorisierungen auf Wartelisten gehören in Großbritannien zum Alltag der medizinischen Versorgung. Besondere Aufmerksamkeit in ganz Europa erfährt dabei immer wieder die klinische Priorisierung oder gar Vorenthaltung medizinischer Leistungen in Abhängigkeit vom Alter. Wenn auch niedergeschriebene altersabhängige Rationierungsregeln rar sind, so findet sie in Großbritannien dennoch statt. Nicht selten, unter anderem bei Herzerkrankungen, regulieren medizinische Einrichtungen den Zugang zu medizinischen Leistungen mittels Mindestoder Höchstalter – obwohl eine medizinische Evidenz für eine bestimmte Altersgrenze nicht immer vorliegt. Aber auch über diese bewusste Altersdiskriminierung hinaus gibt es Anzeichen für eine altersabhängige Rationierung. Unter anderem unbewusst – so zeigen es Studien des NHS – lassen sich viele ärztliche Leistungserbringer bei der Priorisierung von medizinischen Leistungen vom Alter der Patienten beeinflussen. Der Tatbestand der Altersdiskriminierung in der medizinischen Versorgung des NHS ist der Regierung sehr wohl bewusst. Nicht zuletzt aus diesem Grunde wurde im März 2001 vom Department of Health der „National Service Framework (NSF) for Older People“ veröffentlicht. Ein Plan, der bis zum Ende des Jahrzehnts die Altersdiskriminierung nicht nur direkt bei den Leistungserbringern im Umgang mit den Patienten, sondern in allen Institutionen des NHS beenden soll. Im Zentrum dieses Vorhabens stehen Standards, die in allen wichtigen medizinischen Fachbereichen sicher zu stellen haben, dass ältere Menschen, zum Beispiel bei Krebs- und Herzerkrankungen, einen adäquaten Zugang zur medizinischen Versorgung wie Personen unter 65 Jahren haben.Wie erfolgreich dieses Vorhaben allerdings umgesetzt werden kann, bleibt abzuwarten. Die klinische Rationierung mittels Zuweisung der Patienten auf eine Warteliste ist implizit, weich und direkt. Das gilt auch für altersabhängige Rationierungsregeln, die ältere Menschen von bestimmten Leistungen ausschließen. Weil nämlich niedergeschriebene, altersabhängige Rationierungsregeln äußerst selten sind und die Regierung sowie die Verantwortlichen im NHS derartige Ausschlüsse ausdrücklich verurteilen, kann letztlich auch in diesem Fall „nur“ von einer impliziten und nicht von einer expliziten Rationierung gesprochen werden.

Im Jahr 1999 ist von der britischen Regierung das National Institute for Clinical Excellence (NICE) gegründet worden. Das wissenschaftliche Institut ist ein Teil des NHS. Es hat als Evaluierungsstelle die Aufgabe, den klinischen Nutzen und die Kosteneffektivität der vom Gesundheitsministerium zur Bewertung vorgeschlagenen Arzneimittel und Therapieleistungen abzuschätzen. Über das verbindliche und als Richtlinie für die Finanzierung im NHS ausgesprochene Ergebnis werden die medizinische Fachwelt, die Patienten und die Öffentlichkeit von NICE informiert. Der umfangreiche Bewertungsprozess von NICE beruht auf klinischen Nachweisen und – wenn solche Informationen vorliegen – dem Kriterium der Kosteneffektivität. Weil gerade auch letzteres als Entscheidungskriterium der Evaluierungsarbeit dient, ergeben sich als Folge der von NICE getroffenen Entscheidungen Rationierungseffekte für das Nationale Gesundheitssystem. Diese Effekte sind nur eingeschränkt direkt identifizierbar, treten aber – wenn durch Entscheidungen von NICE die Wahlfreiheit von Patienten und Ärzten bei Diagnose und Therapie beschränkt wird – Hinweisen zufolge indirekt auf.

• Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses von NICE können in die Kategorien A „Leistung im NHS empfohlen“ (mit und ohne Einschränkung), B „Leistung in Begleitung klinischer Studien erlaubt“ und C „Leistung nicht empfohlen“ aufgeteilt werden. Von den zwischen März 2000 und Dezember 2003 beurteilten Leistungen hat NICE 4,3 Prozent der zu bewertenden Arzneimittel und 9,6 Prozent aller Leistungen nicht zur Finanzierung im Nationalen Gesundheitsdienst (Kategorie B und C) empfohlen.Weitere 57,4 Prozent der Arzneimittel beziehungsweise 63 Prozent aller Leistungen sind nicht für alle Indikationen, sondern nur indikationsspezifisch für bestimmte Patientengruppen befürwortet worden.
• Im Zuge der Bewertung von medizinischen Leistungen legt NICE als Maß der Kosteneffektivität die Kosten je QALY (Quality adjusted life year) zugrunde. Dieses Maß dient der Messung der Veränderung der mit der Lebensqualität gewichteten (zusätzlichen) Lebenserwartung im Verhältnis zu den (zusätzlichen) Behandlungskosten. Das Maß „Kosten je (zusätzliches) QALY“ ist international weit verbreitet und bietet eine Annäherung zur einheitlichen Bewertung von Gesundheitsleistungen und damit zur effizienten Ressourcenverwendung im Gesundheitswesen. Lagen bei von NICE zu bewertenden Gesundheitsleistungen Angaben zur Kosteneffektivität in Kosten je QALY vor, zeigt die Auswertung der von NICE unter anderem auf dieser Basis zwischen März 2000 und Dezember 2003 vorgenommenen Entscheidungen, dass die Wahrscheinlichkeit für eine ablehnende Beurteilung einer Gesundheitsleistung (Kategorie B und C) mit sinkender Kosteneffektivität ansteigt. So liegen die Kosten pro gewonnenem QALY bei allen medizinischen Leistungen, deren Finanzierung im NHS abgelehnt wurde, oberhalb von 30.000 £, während umgekehrt alle Leistungen, die uneingeschränkt befürwortet werden, Kosten pro QALY von unter 20.000 £ aufweisen (siehe Abbildung oben).
• Rechnet man diese Ergebnisse mittels Regressionsanalyse in bedingte Wahrscheinlichkeiten um, ist erkennbar, dass auf Basis der vorliegenden Entscheidungen die Wahrscheinlichkeit für eine Ablehnung der Finanzierung im Nationalen Gesundheitsdienst (Kategorie B und C) mit sinkender Kosteneffektivität ab Kosten je QALY von mehr als 30.000 £ sehr schnell steigt. Umgekehrt zeigt sich, dass schon ab 30.000 £ die Wahrscheinlichkeit für eine uneingeschränkte Empfehlung unter fünf Prozent liegt.

NICE hat für die Leistungsbewertung bislang noch nicht durchgehend Informationen zur Kosteneffektivität verwenden können. Liegen solche Informationen jedoch vor, spielen sie bei der Entscheidungsfindung auch eine Rolle. Damit sind Rationierungen durch das National Institute for Clinical Excellence nur indirekt zu erkennen, treten aber – weil bestimmte Leistungen vollständig ausgeschlossen oder auf ausgewählte Personen- und Patientengruppen beschränkt werden – direkt und explizit auf. Weil alle (Rationierungs-) Entscheidungen differenziert nach Nutzern (Öffentlichkeit, Patienten, Leistungserbringer) aufgearbeitet und veröffentlicht werden, kann dabei von einem hohen Maß an Transparenz und damit von einer offenen Rationierung ausgegangen werden. Ein privater Zusatzmarkt kann dabei allerdings nur schwer entstehen. Zwar ist das Entstehen privater Zusatzmärkte prinzipiell möglich, aber bei nicht klaren und konstanten Ausschlusskriterien eher schwierig.