PKV PUBLIK AUSGABE 4/2009

MELDUNGEN

BGH: Vor Therapie Vertrag prüfen

Privat Krankenversicherte sollten sich vor der Inanspruchnahme nichtärztlicher Therapeuten vergewissern, dass ihr PKV-Unternehmen die Kosten übernimmt. In den Vertragsbedingungen ist klar festgelegt, welche und durch wen vorgenommene Behandlungen der Versicherer erstattet. Setzt sich der Versicherte darüber hinweg, muss er die Kosten selbst tragen. Das hat jüngst der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden (Az: IV ZR 28/08).

Im vorliegenden Fall sah der Vertrag die Kostenübernahme für logopädische Behandlung durch einen Arzt oder Logopäden vor. Der Versicherte hatte seinen Sohn aber wegen einer Lese-Rechtschreib-Schwäche von einem Pädagogen behandeln lassen und wähnte auch diese Leistung von seinem Vertrag abgedeckt. Der Versicherer verweigerte die Kostenübernahme und bekam vor dem BGH Recht.

„Die Klausel in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Behandlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche durch Pädagogen umfasst. (...) Aus Gründen der Transparenz ist es nicht geboten, dass der Versicherer neben der abschließenden Aufzählung von Behandlern, deren Leistungen erstattungsfähig sind, auf die fehlende Erstattungsfähigkeit von Legastheniebehandlungen durch Pädagogen besonders hinweisen muss“, heißt es im Gerichtsbeschluss.

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