PKV Publik Ausgabe 04/2008

AUS DER PKV

PKV-Ombudsmann: Neuer Amtsinhaber – vertraute Themen

Dr. Helmut Müller hat seinen ersten Tätigkeitsbericht als Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung vorgelegt. Die Schwerpunkte der Schlichtungstätigkeit haben sich im vergangenen Jahr allerdings nicht verändert.

Dr. Müller hatte das Amt im November 2007 von Arno Surminski übernommen, der die Institution des Ombudsmanns seit ihrer Einrichtung im Oktober 2001 zu einer von Versicherten und Versicherern hoch geschätzten Einrichtung entwickelt hat. Dr. Müller war über drei Jahrzehnte bei der Versicherungsaufsicht tätig und arbeitete zuletzt als Berater nationaler und internationaler Organisationen. Mit großem Enthusiasmus führt der Branchenkenner die Arbeit von Arno Surminski fort.

Beide Amtsinhaber sahen sich im letzten Jahr einer Erweiterung des Aufgabengebiets der Ombudsstelle gegenüber: Seit dem 22. Mai 2007 ist der Ombudsmann auch für Streitigkeiten zwischen Versicherungsnehmern und Versicherungsvermittlern oder -beratern im Zusammenhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen zuständig. Bislang haben ihn diesbezüglich aber nur vereinzelte Beschwerden erreicht, die sich in erster Linie gegen die Beratung bei Abschluss des Versicherungsvertrags richten.

Wie schon in den vergangenen Jahren, registrierte der Ombudsmann auch 2007 einen Anstieg der Eingaben. Im Vergleich zum Vorjahr lag er bei etwa 13 Prozent. Insgesamt wurden fast 4.000 Beschwerden (gegenüber 3.500 imVorjahr) eingereicht. Zudem gehen in der Berliner Ombudsstelle täglich durchschnittlich 25 telefonische Anfragen ein. Viele Probleme können bereits auf diesem Weg gelöst werden.

Der stete Anstieg der Beschwerden in den vergangenen Jahren ist nach Ansicht des Ombudsmanns zum einen darauf zurückzuführen, dass in den Medien häufig über seine und die erfolgreiche Arbeit anderer außergerichtlicher Schlichtungsstellen berichtet wird. Zum anderen glauben die Versicherten in zunehmender Zahl, ihr Versicherungsunternehmen für die private Lebensgestaltung (Wellness und Rehabilitation, Kuren, alternative Medizin, Kosmetik und Nahrungsergänzungsmittel) in Anspruch nehmen zu können. Aufgrund der rasant steigenden Gesundheitskosten ist es den Versicherern nicht mehr möglich, Kulanzleistungen in dem Umfang zu erbringen, wie dies vielleicht noch vor einigen Jahren der Fall war. Sie versuchen daher, im Interesse stabiler Ausgaben und damit stabiler Beiträge, dem Anspruchsdenken der Versicherten mit strengeren Prüfungen zu begegnen.

Schwerpunkte der Ombudstätigkeit sind nach wie vor die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung sowie Meinungsverschiedenheiten über die richtige Auslegung der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte. Die zahlreichen Auseinandersetzungen belasten die Atmosphäre zwischen Versicherern und Versicherungsnehmern, aber auch zwischen Ärzten, Zahnärzten und den Versicherten. Der Ombudsmann tritt dafür ein, dass die Unternehmen ihre Kunden so weit wie möglich aus solchen Konflikten heraushalten. In Fällen der Kündigung des Versicherungsvertrags durch die Unternehmen, wie sie etwa bei vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung oder bei Nichtzahlung der Beiträge erfolgt, hat sich der Ombudsmann um eine Fortsetzung des Vertrags bemüht.

Häufig wandten sich die Privatversicherten im Jahr 2007 auch mit Fragen zu Umsetzung und Auswirkungen der Gesundheitsreform an den Ombudsmann. Sie sorgen sich um den Bestand und die Finanzierbarkeit ihrer Versicherung, weil viele der Neuregelungen sie erheblich belasten. Zu Schwierigkeiten kam es bei der Umsetzung des sogenannten modifizierten Standardtarifs, in dem sich Nichtversicherte seit dem 1. Juli 2007 unter bestimmten Voraussetzungen wieder versichern können. Aufgrund gesetzlicher Unklarheiten verlief die Einführung dieses Tarifs bei den Unternehmen zunächst schleppend.

Auch für die Zukunft sieht der Ombudsmann erhebliches Schlichtungspotenzial, nicht zuletzt im Zuge der Einführung weiterer Neuerungen der jüngsten Gesundheitsreform im kommenden Jahr.