PKV Publik Ausgabe 04/2008

PKV UND GKV

Expansion, nicht Explosion: Zur Kostenentwicklung im Gesundheitswesen

Die Finanzsituation der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird zuweilen sehr emotional diskutiert. Die Autoren Bosbach und Bingler haben dazu überraschend deutlich formuliert, dass der Kern des Problems nicht auf der Ausgaben-, sondern auf der Einnahmeseite liege. Im Folgenden sollen die Finanzproblematik der GKV, das vermeintliche Altern in Gesundheit sowie die sogenannten Kosten vor dem Tod differenziert betrachtet werden. Dabei zeigt sich nicht nur, dass das Ausgabenproblem sehr wohl überwiegt, sondern auch, dass es sich demografiebedingt weiter verstärken wird.

In der Zeitschrift „Soziale Sicherheit“, Ausgaben 9/2007 und 1/2008, verweisen Bosbach und Bingler darauf, dass die Alterung der Gesellschaft überwiegend in Gesundheit stattfindet und deshalb keine nennenswerten Zusatzkosten verursacht. Die Wissenschaft spricht in diesem Zusammenhang von der Kompressionsthese. Dabei wird auch auf einen zeitlich nach hinten geschobenen Sterbeprozess hingewiesen. Dieser sei zwar teuer, da aber jeder Mensch nur einmal stirbt, sei von einer alternden Gesellschaft kein Kosten treibender Effekt zu erwarten.

Kosten- oder Einnahmeproblem?

Ob von einer erodierenden, stabilen oder gar wachsenden Finanzierungsbasis beziehungsweise von einem Ausgabenproblem in der GKV auszugehen ist, hängt von der Wahl der Bezugsgrößen ab. Entsprechend oft werden – je nach politisch gewünschter Aussage – passende Kennzahlen ausgewählt. Beispiele dafür gibt es genug: So wird es – und da ist Bosbach und Bingler ausdrücklich zuzustimmen – der Fragestellung nicht gerecht, wenn ein Kostenproblem in der GKV mit stark wachsenden Gesamtausgaben belegt wird. Richtig ist auch: Um Schwankungen im Mitglieder- und Versichertenbestand zu berücksichtigen, ist stets eine Pro-Kopf-Analyse der GKV-Leistungsausgaben sowie der beitragspflichtigen Einkommen notwendig.

Soviel zu den Übereinstimmungen. Bleiben die nicht unerheblichen Meinungsverschiedenheiten. Angesichts der Klage von Bosbach und Bingler, die Diskussion um die Finanzprobleme der GKV würde häufig „plakativ durch optische Tricks und eine passende Auswahl der Zahlen“ geführt, verwundert es sehr, dass die Autoren darauf hinweisen, dass die beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied ausgehend vom Basisjahr 1980 sowohl hinter den Leistungsausgaben je Mitglied als auch hinter dem Bruttoinlandsprodukt (BIP) je Einwohner zurückgeblieben sind (Abbildung 1). Dazu folgende Einwände:

• Der skizzierte Beweis hängt stark vom unterstellten Basisjahr ab. Das Jahr 1980 ist gekennzeichnet von einer historisch hohen Lohnquote. Dieser Sondereffekt beeinflusst das Ergebnis in erheblichem Maß. Die Wahl eines anderen Basisjahres würde andere Ergebnisse erzeugen.

• Das BIP setzt sich aus der von In- und Ausländern im Inland erbrachten Wirtschaftsleistung zusammen. Wenn es – wie hier der Fall – je Einwohner ausgewiesen wird, umfasst es auch die Wirtschaftsleistung aller privatversicherten Personen oder Selbstzahler. Das beitragspflichtige Einkommen je Mitglied jedoch greift ausschließlich auf den Mitgliederbestand der GKV zurück. Der Wachstumsvergleich verzerrt, wenn nicht das BIP um den in der Vergangenheit aufgrund gesetzlicher Rahmenbedingungen stark schwankenden Kreis der außerhalb des GKV-Systems stehenden Personen bereinigt wird.

• In der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung ist nachzuvollziehen, dass das BIP im Gegensatz zum Volkseinkommen den Saldo der Primäreinkommen aus der übrigen und an die übrige Welt, alle Abschreibungen sowie Produktions- und Importabgaben abzüglich Subventionen enthält. Will man auf die im Produktionsprozess erwirtschafteten Einkommen der Inländer abstellen, sollte das Volkseinkommen und nicht das BIP als Bezugsgröße gewählt werden.

• In der Pro-Kopf-Analyse werden die beitragspflichtigen Einkommen und die Leistungsausgaben je GKV-Mitglied ausgewiesen. Da jedoch auch die Versicherungsleistungen der beitragsfrei versicherten Angehörigen bestritten werden müssen, verzerrt diese Vorgehensweise.
  

Diese Einwände begründen Zweifel daran, dass sich mit Hilfe der von Bosbach und Bingler erörterten Analyse GKV-Einnahmeprobleme belegen und gleichzeitig jegliche Ausgabenprobleme in das Reich der Mythen verweisen lassen. Es bedarf einer differenzierteren Vorgehensweise: Um die Einnahme- und Ausgabensituation der GKV zu analysieren, sollte das beitragspflichtige Einkommen je Versicherten mit den Leistungsausgaben je Versicherten sowie mit dem Volkseinkommen je Einwohner verglichen werden. Letztgenannte Größe hat den Vorteil, dass sie – weil Abschreibungen und der Saldo aus indirekten Steuern und Subventionen nicht enthalten sind – die tatsächliche Leistungsfähigkeit der inländischen Bürger widerspiegelt. Das Volkseinkommen wird als Größe je Einwohner ausgedrückt. Damit wird deutlich, wie stark das Einkommen je Einwohner in den zurückliegenden Jahren gestiegen ist. Von 1991 bis 2005 waren dies 36,8 Prozent.

Weil aus den Versicherungseinnahmen auch die Leistungen der beitragsfrei versicherten Familienangehörigen bestritten werden müssen, wird als Ausdruck für die Finanzierungsbasis der GKV nicht das beitragspflichtige Einkommen je Mitglied, sondern je Versicherten verwendet. Dieses ist von 1991 bis 2005 um 39,5 Prozent gestiegen, während sich die Leistungsausgaben, ebenfalls bezogen auf alle Versicherten, im gleichen Zeitraum mit über 53 Prozent deutlich dynamischer entwickelten.

Der in Abbildung 2 dargestellte Vergleich ist damit eindeutig: Die GKV leidet unter einem überproportionalen Leistungsausgabenanstieg. Und das, obwohl im Beobachtungszeitraum das beitragspflichtige Einkommen je Versicherten der GKV schneller gestiegen ist als das Volkseinkommen je Einwohner. Anders ausgedrückt: Seit 1991 hat die GKV überproportional vom Wachstum der gesamtwirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Bürger profitiert.
Im Vergleich zum Fazit von Bosbach und Bingler kommt die Analyse demnach zu völlig konträren Ergebnissen. Damit wird eine qualitative Bewertung der Analyse notwendig:

• Der Bezug des Volkseinkommens auf die Einwohner sowie des beitragspflichtigen Einkommens auf die Versicherten der GKV stellt eine ausreichend große Identität der verglichenen Personenkreise sicher. Lediglich die Gruppe der außerhalb des GKV-Systems Stehenden ist in der Personengruppe der GKV-Versicherten nicht enthalten. Bereinigt man allerdings die Zahl der Einwohner auch um diese Gruppe, muss im Umkehrschluss auch die auf diese Personen zurückgehende Wirtschaftsleistung vom Volkseinkommen abgezogen werden.

• Natürlich hängt das in Abbildung 2 skizzierte Ergebnis ebenfalls von der gewählten Methode des Wachstumsvergleichs sowie vom unterstellten Basisjahr ab. Wählt man alternative Basisjahre oder eine Quotenbetrachtung, lassen sich andere Bilder erzeugen. Bestimmt man zum Beispiel 1995 zum Basisjahr, kann festgehalten werden, dass seit 2002 das beitragspflichtige Einkommen je Versicherten hinter dem Volkseinkommen je Einwohner zurückbleibt. Ähnliches ergibt die Quotenbetrachtung. Auch der Anteil des beitragspflichtigen Einkommens am Volkseinkommen ist seit 2002 zurückgegangen. Seitdem könnte demnach von einer geschwächten Finanzierungsbasis der GKV gesprochen werden. Die vorherige Interpretation des Ergebnisses bleibt dadurch aber unverändert. Es bestätigt sich lediglich der seit 2001/2002 zu beobachtende Trend sich aufeinander zu bewegender Vergleichskurven.

Die GKV ist also sowohl von einem deutlichen Ausgabenanstieg als auch in der Zeit zwischen 2001/2002 bis 2005 von einer Einnahmenschwäche betroffen. Die Einnahmensituation wird dabei insbesondere von der konjunkturellen oder strukturellen Situation der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung – in jüngster Zeit wieder im Aufbau begriffen – sowie vom demografisch bedingten Anstieg des Rentneranteils in der GKV belastet. Dominant jedoch ist das langfristig und überwiegend unabhängig vom volkswirtschaftlichen Wachstum entstandene Ausgabenproblem. Von einer Explosion der Kosten kann dabei aber keine Rede sein. Der Kostenanstieg, das zeigen auch die Anteile der GKV-Ausgaben an der Wirtschaftsleistung, ist eher sukzessiv expansiver Natur. Diese Expansion wird sich allerdings fortsetzen und zunehmend zum Problem werden, wenn der demografische Wandel voranschreitet. Denn ein kostenloses Älterwerden in Gesundheit bleibt – das zeigen die folgenden Betrachtungen – ein Wunschtraum.

Kompressions- und Medikalisierungsthese

Gesundheitsausgaben sind unbestritten altersabhängig. Von großem Interesse ist in diesem Zusammenhang die zeitliche Veränderung dieser altersspezifischen Ausgaben. Es wird bisweilen – so auch von Bosbach und Bingler – angezweifelt, dass die altersspezifischen Ausgabenprofile im Zuge einer höheren Lebenserwartung zu weiteren Ausgabensteigerungen im Gesundheitssystem führen. Dabei muss zunächst klar zwischen der Ausgabenentwicklung und der Veränderung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung unterschieden werden. In der Wissenschaft wird seit längerem kontrovers diskutiert, wie sich der Gesundheitszustand der Menschen bei Zunahme der Lebenserwartung verändert. Im Wesentlichen existieren zwei konkurrierende Theorien.

Auf der einen Seite steht die Kompressionsthese. Sie geht davon aus, dass die Menschen trotz steigender Lebenserwartung bis ins hohe Alter weitgehend gesund bleiben. Krankheit trete überwiegend nur kurz vor dem Tod auf. Dagegen steht die Medikalisierungsthese, derzufolge die durch die höhere Lebenserwartung gewonnenen Jahre in immer größerem Maße in Krankheit verbracht würden. Entscheidend ist dabei, dass sowohl die Kompressions- als auch die Medikalisierungsthese in ihrer ursprünglichen Definition die Veränderungen im Bereich der Lebensqualität und damit die Veränderung des Gesundheitszustandes beschreiben. Für die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ist aber nicht dies alleine von Bedeutung. So muss eine Verbesserung der Gesundheit nicht zwangsläufig auch eine Verringerung der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems nach sich ziehen. Hier ist eine Trennung zwischen Lebensqualitätsebene und monetärer Ebene geboten.

Monetäre Medikalisierung

Die Veränderung auf der monetären Seite lässt sich am einfachsten durch einen Blick auf die Ausgabenprofile in Abbildung 3 erkennen. Diese zeigt die sich aus den Daten des Risikostrukturausgleichs ergebenden Jahresausgaben je Lebensalter für die Jahre 1998 und 2006 am Beispiel der Männer. Man stellt fest, dass sich die Gesundheitsausgaben bei gleichem Lebensalter im Verlauf der acht Jahre erhöht haben – obwohl die Politik wiederholt mit Kostendämpfungsgesetzen eingegriffen hat. Weil über die gesamte Altersstruktur vergleichsweise höhere Ausgaben anfallen, wirken die gewonnenen Lebensjahre ausgabensteigernd.

Eine detaillierte Analyse dieser Zusammenhänge liefert eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP). Sie zeigt, dass die höhere Lebenserwartung der Versicherten in den letzten Jahren mit einer signifikanten Erhöhung der Gesundheitsausgaben einherging. Es ist keine Verschiebung der Ausgaben in höhere Altersklassen und auch keine Abnahme der Ausgaben in bestimmten Altersklassen festzustellen. Das widerspricht der Kompressionsthese. Falls es die Kompression der Morbidität auf der Ebene der Lebensqualität geben sollte, ist dieses Ergebnis nicht auf den monetären Bereich übertragbar. Die Auswertung belegt eine inflationsbereinigte monetäre Medikalisierung, das heißt, einen Ausgabenanstieg oberhalb der Inflationsrate, insbesondere in den höheren Altersklassen der Versicherten. In der Vergangenheit sind damit in Deutschland alle Lebensalter ausgabenintensiver geworden, obwohl sich die Lebenserwartung deutlich erhöht hat.

Die beschriebene Entwicklung wird vermutlich auch durch den medizinisch-technischen Fortschritt hervorgerufen, der in der Regel Produkt- und seltener Prozess-innovationen hervorbringt. Es werden also – auch wenn es stets Gegenbeispiele gibt – eher neue teure Verfahren entwickelt, als dass bestehende Verfahren effizienter und günstiger werden. So kann die Medikalisierung mit der Bezeichnung „medizinischer Fortschritt“ verharmlost werden. Die davon ausgehenden Finanzierungsprobleme bleiben aber bestehen.

Kosten vor dem Tod

Zur Entschärfung der Dramatik im Verhältnis von Alterung und Krankheitskosten werden im Zuge einer vermeintlichen Kompression der Gesundheitsausgaben auch häufig die sogenannten Sterbekosten vor dem Tod zitiert. Diese sind in der Regel die höchsten im Laufe des Lebens. Mehrere Studien haben darüber hinaus festgestellt, dass die Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr mit dem Sterbealter fallen. Daraus wird gelegentlich gefolgert, die Zunahme der Lebenserwartung führe zu einem Sinken der Kosten vor dem Tod. Dieser Auffassung sind auch Bosbach und Bingler: Da jeder Mensch nur einmal stirbt, sei von einer höheren Lebenserwartung kein Kosten treibender Effekt zu erwarten.

Dies greift definitiv zu kurz: Zum einen hängen die Gesundheitsausgaben von der Zahl der Menschen ab, die kurz vor dem Tod stehen. Deren Anzahl wie auch ihr Anteil an der Gesellschaft steigen im demografischen Wandel. Zum anderen ist nicht nur zu berücksichtigen, dass die Kosten vor dem Tod altersabhängig mit steigendem Sterbealter sinken, sondern auch, dass die Kosten vor dem Tod im Zeitablauf insgesamt deutlich steigen.

Abbildung 4 zeigt für Deutschland den im Querschnitt der Verstorbenen mit dem Sterbealter fallenden Verlauf der Kosten vor dem Tod. Anhand der Daten von 74.000 Verstorbenen aus zehn Jahren lässt sich beobachten, dass dieser fallende Verlauf unter Zunahme der Lebenserwartung nicht zu einem Sinken der Ausgaben vor dem Tod geführt hat. Denn die Kosten vor dem Tod haben sich bei jedem Sterbealter während des allmählichen Anstiegs der Lebenserwartung ebenfalls deutlich erhöht. In Abbildung 4 sind Verläufe der Ausgaben vor dem Tod des Jahres 1995 denen des Jahres 2004 gegenübergestellt. Das durchschnittliche Sterbealter des betrachteten Versichertenkollektivs ist für beide Jahre eingezeichnet.

Es findet im Zeitablauf also keine Wanderung auf einer fallenden Kurve statt, sondern während der Bewegung hin zu längerem Leben verschiebt sich die zugehörige Kurve der Kosten vor dem Tod nach oben. Im Endeffekt findet dann kein Absinken statt, sondern es ist ein – deutlich über der Inflation liegender – Anstieg der Gesundheitsausgaben vor dem Tod zu bewältigen. Ergo: Auch bei der Einzelanalyse der Kosten vor dem Tod kann von einer monetären Medikalisierung gesprochen werden.

Eine Entlastung der Sozialsysteme durch ein längeres Leben ist nicht zu erwarten. Im Gegenteil: Die Ergebnisse sind – weil sich die Betrachtung nur auf die Ausgaben aus den ambulanten und stationären Bereichen innerhalb des letzten Lebensjahres beschränkte – als Untergrenze der Entwicklung zu sehen. Ein Einbezug der Pflegekosten und der weiter vor dem Tod liegenden Jahre würden den Ausgabenanstieg weiter erhöhen.

Fazit und Schlussfolgerung

Gesundheitspolitische Reformen können sowohl auf der Ausgaben- als auch der Einnahmeseite implementiert werden. Alle Maßnahmen sollten sich dementsprechend auf eine gründliche Problemanalyse der GKV-Finanzsituation stützen:

• Die GKV ist – weil langfristig und unabhängig vom volkswirtschaftlichen Wachstum entstanden – von einem dominierenden Ausgabenproblem, wie auch von konjunkturellen und strukturellen Einnahmeschwankungen betroffen.

• Die Finanzen der GKV geraten durch den demografischen Wandel und den medizinischen Fortschritt zunehmend unter Druck. Eine Entlastung durch Kompression ist dabei nicht zu erkennen. Im Gegenteil: Über alle Altersklassen ist – auch bei den Kosten vor dem Tod – eine monetäre Medikalisierung zu beobachten.

Mit der steigenden Zahl von alten Menschen kommt eine große finanzielle Belastung auf das Gesundheitssystem und auf die Gesellschaft zu. Eine Ausgabenbelastung, die sich in der Vergangenheit nicht als Ausgabenexplosion oder Kostenlawine, wohl aber – trotz anhaltender Kostendämpfung und Leistungseinschränkungspolitik – als stetige Expansion der Ausgaben offenbarte. Diese Entwicklung dürfte sich fortsetzen. Auf diesen Sachverhalt sollte sich die Gesundheitspolitik einrichten, anstatt davon zu träumen, dass Kompression oder vielleicht auch Prävention den Menschen über ein Plus an Lebensqualität hinaus auch ein kostenloses Älterwerden in Gesundheit ermöglicht.