PKV Publik Ausgabe 04/2007

Gesundheitsreform

Wahlfreiheit statt Einheitsversorgung: Perspektiven für die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems

Die Gesundheitsreform ist am 01. April 2007 in Kraft getreten, doch leider bringt sie kein modernes, demografiefestes und damit zukunftssicheres Krankenversicherungssystem. Der große Wurf wurde auf unbestimmte Zeit vertagt. Dabei wäre eine nachhaltige Reform bitter nötig. Die „bench marks“ sind dabei klar.

Unser Gesundheitssystem müsste die Arbeits- und die Gesundheitskosten entkoppeln, den Sozialausgleich zielgenau über das Steuersystem realisieren und es den Bürgern ermöglichen, unter unterschiedlichen Leistungsangeboten und Versicherungen frei zu wählen.

Stattdessen führt die jüngste Gesundheitsreform, die zu Unrecht den Namen „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG) trägt, wieder zahlreiche neue Regelungsinstrumente ein, ohne ein ordnungspolitisches Gesamtkonzept für das Gesundheitswesen erkennen zu lassen. Grundlegende Fragen geht sie nicht an. Die Qualitäts- und Effizienzprobleme des Gesundheitssystems bleiben aber weiter bestehen. Statt strukturelle Reformen voranzutreiben, bemüht sich die Politik ein Krankenversicherungssystem zu erhalten, das aber voraussichtlich schon 2009 wieder auf den Prüfstand gestellt wird. Unser Gesundheitssystem stellt sich damit im Kern immer noch mehr als sozialpolitisches Relikt Bismarckscher Prägung dar, denn als zukunftsfähige Absicherung der großen Lebensrisiken. Noch immer findet sich die politische Behauptung, jedem könne alles aus der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden.In Anbetracht der demografischen Entwicklung wird sich diese Aussage sicher nicht halten lassen. Die Politik hätte den Namen des „Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung“ wörtlich nehmen sollen und etwa auf der Finanzierungsseite verschiedene Versicherungsangebote miteinander in Konkurrenz treten lassen, statt die private Krankenversicherung an den Rand zu drängen und die gesetzliche Krankenversicherung zu einer staatlich gelenkten Zentralversicherung umzubauen. Der Verband Forschender Arzneimittelhersteller hat schon vor Jahren ein Reformkonzept erarbeitet, das auf Wettbewerb und Wahlfreiheit der Versicherten setzt.Angesichts der ausgebliebenen Stärkung wettbewerblicher Elemente in der gegenwärtigen Gesundheitsreform hat es nichts von einer Gültigkeit verloren. Bisher bietet die GKV ihren Versicherten eine Einheitsversorgung, und zwar von mittelmäßiger Art und Güte – wie es das Gesetz verlangt. Dieses Modell der Einheitsversorgung ist heute nicht mehr zeitgemäß.

In einer modernen, stark individualisierten Gesellschaft haben die Bürger unterschiedliche Wünsche an das Gesundheitssystem und ihre Versorgung im Krankheitsfall. Deshalb müssen sie ihren Krankenversicherungsschutz individuell gestalten können. Nur an einem Punkt sollte der Gesetzgeber eine verbindliche Vorgabe machen: Ein grundlegender Versicherungsschutz für jeden ist zwingend notwendig. Eine Absicherung gegen große, kostenträchtige Risiken muss gewährleistet sein. Daher bedarf es einer allgemeinen Krankenver sicherungspflicht, damit jeder vor den finanziellen Folgen einer schweren Erkrankung geschützt ist. Darüber hinaus sollte aber ein weites Feld für Differenzierungsmöglichkeiten bestehen, die den Versicherten ungeahnte Wahlmöglichkeiten in einem in Gang kommenden Kassenwettbewerb ermöglichen. Denkbar wären hier die Zu- oder Abwahl ganzer Leistungsbereiche oder einzelner medizinischer Leistungen (zum Beispiel Kuren oder alternative Behandlungsmethoden), die Gestaltung der Versicherungsdeckung (etwa durch Höchstmengen pro Periode oder Selbstbehalte) oder die individuelle Bestimmung des Leistungsanbieterspektrums (beispielsweise Beschränkung auf kassenspezifische Vertragsärzte).

Zwar hat das GKV-WSG den gesetzlichen Krankenkassen neue Spielräume gegeben, um kassenspezifische Versicherungsangebote zu machen, darunter etwa die Möglichkeit, Bonusprogramme für gesundheitsbewusstes Verhalten aufzulegen oder Selbstbehalttarife und Beitragsrückerstattungen für freiwillig Versicherte anzubieten. Das ist aber nur ein erster Einstieg in eine diversifizierte Versicherungslandschaft, die den unterschiedlichen Präferenzen der Bürger gerecht wird. Dieser Trend muss sich verfestigen und fortsetzen. Das Spiegelbild des individuellen Versicherungsschutzes sind individuelle Versicherungsprämien. Die Höhe der Prämie bemisst sich zum einen nach der Art und dem Umfang des gewählten Versicherungsschutzes.

Zum anderen ist die Prämie – wie dies für eine Versicherung typisch ist – vom jeweiligen Versicherungsrisiko abhängig. Ein Vorteil der risikoorientierten Prämie liegt darin, dass für die Krankenversicherer kein Anreiz mehr besteht, eine (verdeckte) Risikoselektion zu betreiben. Jeder, der ein hohes Versicherungsrisiko hat, ist dem Unternehmen ebenso willkommen wie jemand mit einem niedrigen Risiko. Wenn das individuelle Risiko in die Prämienhöhe eingeht, wird eine Krankenversicherung durch ein schlechtes Risiko nicht negativ betroffen und braucht nicht darauf zu achten, solche Personen vom Unternehmen fernzuhalten.

Die Diskriminierung der hohen Risiken, die im heutigen System latent vorhanden ist, hat ein Ende. Dann könnte auch der bürokratische Risikostrukturausgleich abgeschafft werden. Zugleich würde es mit dieser Umstellung endlich möglich, die Gesundheitskosten von den Lohnnebenkosten abzukoppeln. Wettbewerbliche Reformen müssen neben der Leistungs- und der Finanzierungsseite auch den Vertragsbereich umfassen. Ohne Vertragsfreiheit hätten die Krankenversicherer keine Möglichkeit, ihre differenzierten Tarifangebote durch entsprechende Versorgungsverträge mit Leistungsanbietern zu unterfüttern. Es muss deshalb nicht nur ein echter Versicherungsmarkt geschaffen werden, sondern auch ein Markt für Versorgungsverträge. Sonst können den Versicherten keine hochwertigen Wahlangebote zur Verfügung gestellt werden. Echter Vertragswettbewerb bedeutet, dass die bestehenden Vertragsmonopole der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen aufgehoben werden. Monopolstellungen und monopolistische Verhaltensweisen – wie die „gemeinsam und einheitlich zu treffenden Entscheidungen“ der Krankenkassen (§ 213 Abs. 2 SGB V) – werden dann abgeschafft. An die Stelle von Kollektivverträgen treten dezentrale Verhandlungen und Vereinbarungen zwischen Krankenversicherern und Leistungsanbietern. Dabei darf für die Versicherer kein Kontrahierungszwang mit Leistungsanbietern bestehen. Sie sind nicht länger verpflichtet, mit jedem (oder einem bestimmten) Leistungserbringer zu kooperieren.

In Einzelverträgen zwischen Krankenversicherung und Ärzten, Krankenhäusern, Arzneimittelherstellern werden Leistung und Gegenleistung der Gesundheitsversorgung (Art, Umfang, Qualität, Vergütung et cetera) geregelt. Um Vertragspartner einer Versicherung zu werden, müssen die Anbieter folglich gute Leistungen bieten – und von diesem Leistungswettbewerb profitieren die Versicherten. Dass ein echter Wettbewerb funktionieren kann, setzt voraus, dass er vor Wettbewerbsbeschränkungen geschützt wird. Daher muss auch im Gesundheitssystem das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) durchgängig gelten. Kartelle sind verboten, marktbeherrschende Stellungen sind zu kontrollieren, Missbrauch ist zu unterbinden und auszuschalten. Der medizinisch-technische Fortschritt und der demografische Wandel werden tendenziell – und zwar unabhängig von der Art des Gesundheitssystems – zu weiter steigenden Gesundheitsausgaben führen und daher jedes System vor große Herausforderungen stellen.

Der Abschied vom System der Einheitsversorgung mit Zwangsbeiträgen bietet allerdings einen wichtigen neuen Hebel zur Bewältigung dieser Probleme. Die Versicherten können das Beitrags-Leistungs-Verhältnis ihrer Krankenversicherung optimieren und dadurch die Höhe ihrer Gesundheitsausgaben beeinflussen. Die weitgehende Re-Privatisierung dieser Entscheidung wird helfen, die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems auf Dauer zu gewährleisten.