PKV Publik Ausgabe 04/2007

PKV UND EUROPA

Rationierung und Wartezeit im britischen Gesundheitssystem

In dieser und den kommenden Ausgaben analysiert PKV Publik das staatlich verwaltete, steuerfinanzierte Gesundheitssystem Großbritanniens. Zum Auftakt geht es um seine Organisation, den chronischen Finanzmangel und daraus resultierende Wartezeiten. Später wird dann detailliert auf die Rationierung einzugehen und eine Bewertung aus deutscher Sicht vorzunehmen sein.

Das Gesundheitssystem in Großbritannien

Das britische Gesundheitssystem basiert auf der Idee des Wohlfahrtsstaates. Fundament des britischen Systems ist der 1948 gegründete, staatlich verwaltete und überwiegend steuerfinanzierte Nationale Gesundheitsdienst (National Health Service / NHS). Die Inanspruchnahme des NHS ist für die Bevölkerung Großbritanniens größtenteils kostenlos. Unabhängig von Einkommen und Staatszugehörigkeit können alle Menschen, die ihren gewöhnlichen Wohnsitz in Großbritannien haben, die gleichen Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Zu diesen Leistungen des NHS zählen die allgemein- und fachärztliche sowie die ambulante und stationäre Versorgung. Die zahn- und augenärztliche Versorgung wird ebenso bereitgestellt wie die Unterbringung in Pflegeeinrichtungen, Rehabilitation und die Versorgung mit Medikamenten. Charakteristisch lässt sich darüber hinaus für das britische Gesundheitssystem Folgendes festhalten:

Finanzierung

Die Mittel für das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes werden zu rund vier Fünfteln aus allgemeinen Steuern aufgebracht. Weitere rund 15 Prozent sind im Zuge eines Zuschusses aus dem National Insurance Fund (NI), einer aus einkommensabhängigen Sozialversicherungsbeiträgen getragenen Volksversicherung, indirekt beitragsfinanziert. Ein Anteil, mit dem vor allem die Vergütung der medizinischen Dienste im Rahmen der Renten-, Arbeitslosen- und Arbeitsunfähigkeitsversicherung bezahlt wird. Lediglich drei bis vier Prozent des Budgets stammen aus Eigenleistungen der Patienten. So sind zum Beispiel Zuzahlungen für bestimmte Arzneien, Hilfsmittel oder zahnärztliche Leistungen die Regel.

Organisation

Der Nationale Gesundheitsdienst ist eine staatliche Einrichtung, die unter direkter Verantwortung der Regierung liegt beziehungsweise den vier Gesundheitsministerien (England, Schottland, Wales, Nordirland) unterstellt ist. Verwaltet wird der NHS von einem eigenen Beamtenapparat (NHS-Exekutive). In Absprache mit ihm bestimmen die Ministerien die Richtlinien der Gesundheitspolitik und arbeiten den Budgetplan aus, der die Verteilung der vom Parlament bewilligten Mittel auf die Regionalbehörden (Regional Offices) reguliert. Unterhalb der Regional Offices sind die lokalen, für die operative Gesundheitsverwaltung zuständigen Health Authorities (HA) organisiert. Diese erhalten über die Regional Offices ein Mittelbudget, das sich an der Zahl der zu versorgenden Einwohner orientiert.

Hausarztprinzip

Die britische Gesundheitsversorgung basiert auf dem sogenannten Hausarztprinzip. Überwiegend in Gemeinschaftspraxen arbeitende Allgemeinmediziner stellen als Hausärzte zu 95 Prozent den Erstkontakt mit dem Gesundheitssystem dar und gewährleisten die Primärversorgung. Bei Bedarf überweisen sie die Patienten an die zuständigen Fachärzte und begleiten sie während des Krankheitsverlaufs. Freie Hausarztwahl gibt es dabei nicht. Die Wahl des Hausarztes hängt von der Postleitzahl des Wohnortes ab. Der Hausarzt wiederum wählt in der Regel das zuständige Krankenhaus für die fachärztliche Versorgung aus.

Fachärztliche Versorgung

Im Gegensatz zu Deutschland existiert in Großbritannien keine doppelte Facharztschiene. Die Fachärzte arbeiten in Krankenhäusern, in denen sie sowohl für die stationäre als auch ambulante fachärztliche Versorgung zuständig sind. Schätzungen zufolge sind über 90 Prozent der britischen Ärzte beim Nationalen Gesundheitsdienst beschäftigt. Dennoch sind sie keine Staatsangestellten. Der britische Ärzteverband handelt die Arzthonorare mit Vertretern des Gesundheitsministeriums aus.

Vergütung

Die Vergütung der Mediziner für die Primärversorgung erfolgt über Kopfpauschalen, die sie in Abhängigkeit von der Zahl der in den jeweiligen Praxislisten eingetragenen Patienten erhalten. Leistungen, die ohne Delegation an den Facharzt über die Primärversorgung hinausgehen, können als zusätzliche Einzelleistung abgegolten werden. Im stationären Bereich werden die Leistungen über Globalbudgets für einzelne Leistungsbereiche und über Fallpauschalen erstattet. Die Vergütung der in den Krankenhäusern angestellten Fachärzte erfolgt über ein Pauschalgehalt.

Prinzip der Sachleistung

Im Nationalen Gesundheitsdienst werden alle Leistungen als Sachleistung erbracht.

Zugang zur medizinischen Versorgung

In Großbritannien haben Patienten das Recht auf einen allgemeinen, gleichen und zeitnahen Zugang zur medizinischen Versorgung. Ein Recht, das allerdings nur im allgemeinmedizinischen Bereich verwirklicht werden kann. In der fachärztlichen und stationären Behandlung wird dieser Zugang durch Wartelisten teilweise erheblich beeinträchtigt.

Private Krankenversicherung

Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist grundsätzlich möglich – und von dieser Möglichkeit machen mehr und mehr Einwohner Großbritanniens Gebrauch. 2005 verfügten über 16 Prozent der britischen Bevölkerung über eine private Krankenzusatzversicherung. In den Genuss von Steuererleichterungen kommen diese Menschen nicht – auch dann nicht, wenn sie vollständig privat krankenversichert sind und die Leistungen des NHS gar nicht in Anspruch nehmen.

Unterfinanzierung und Wartezeiten

Als Kernproblem des britischen Gesundheitssystems beziehungsweise des Nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) ist seit jeher die unzulängliche Finanzierung zu bezeichnen. Im weltweiten Vergleich gibt Großbritannien sehr wenig Geld für Gesundheit aus. Kaufpreisbereinigt sind laut OECD-Daten in Großbritannien im Jahr 2004 pro Kopf 2.508 Dollar für das Gesundheitswesen verwendet worden. Ein Durchschnittsbetrag, der im Vergleich zur USA mit 6.102, zur Schweiz (4.077), zu Frankreich (3.159) und Deutschland (3.043 Dollar) auf einem relativ niedrigen Niveau liegt. Als zweite wichtige Vergleichsgröße ist der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt (BIP) zu nennen. Auch hier liegt Großbritannien mit 8,1 Prozent nicht nur weit von den Werten der USA (15,3), der Schweiz (11,6), Deutschlands (10,6) und Frankreichs (10,5) entfernt, sondern auch deutlich unter dem OECD-Durchschnitt (9,0 Prozent). Auch aufgrund dieser Zahlen lässt der britische Staat inzwischen jedes Jahr mehr Steuergelder in das über lange Zeit hinweg vernachlässigte Gesundheitswesen fließen. Zwischen 1997 und 2006 haben sich die Gesundheitsausgaben verdoppelt. Im Finanzjahr 2007/2008 soll das Budget des NHS 151 Milliarden Euro betragen. Damit würde Großbritannien sich dem Ausgabenniveau anderer europäischer Staaten ein Stück weit annähern. Gleichzeitig steigt allerdings das Defizit des Nationalen Gesundheitsdienstes (siehe Grafik auf der gegenüberliegenden Seite). Im Finanzjahr 2005/2006 haben die Gesundheitsverwaltungen des Nationalen Gesundheitsdienstes ein Defizit von 512 Millionen Pfund (750 Millionen Euro) verbucht. Das sind gut 300 Millionen Pfund mehr als von der britischen Regierung angestrebt. Trotz oder wegen dieser finanzpolitischen Lage und Perspektive sind die Folgen der seit jeher unzulänglichen Finanzierung des britischen Gesundheitssystems vielfältig. Neben einem weit verbreiteten Ärztemangel sowie qualitativen Defiziten stellen die Versorgungsengpässe bei Gesundheitsleistungen das schwerwiegendste Problem innerhalb des Nationalen Gesundheitsdienstes dar. Denn Großbritannien hält den traurigen Rekord der längsten Wartelisten in Westeuropa. Noch immer sind im Nationalen Gesundheitsdienst monatelange Wartezeiten auf ein Krankenhausbett oder eine Operation berühmt- berüchtigt:

• Laut offiziellen Angaben warteten Ende Juni 2004 in allen Teilen Großbritanniens 1,1 Millionen Menschen auf eine stationäre Behandlung im Krankenhaus. 16.350 Patienten mussten davon zwölf oder länger als zwölf Monate warten (siehe Tabelle vorherige Seite unten).


• Bei einer Bevölkerung von fast 60 Millionen entsprachen die absoluten Wartezahlen einem Anteil von 1,9 Prozent beziehungsweise 0,03 Prozent bei einer Wartezeit von über zwölf Monaten.


• Die Zahlen zur Wartelistenproblematik stellen Durchschnittswerte dar. Dabei wird schnell überdeckt, dass die Unterschiede innerhalb Großbritanniens erheblich sind.Während in England Ende Juni 2004 nur 1,8 Prozent der Bevölkerung auf eine stationäre Behandlung warteten, lag der Wert für Nordirland mit drei Prozent erheblich über dem Durchschnitt. Auch wenn in England die Wartelisten unterdurchschnittlich lang sind, sollten diese – weil der Bevölkerungsanteil Englands an der Gesamtbevölkerung Großbritanniens fast 84 Prozent beträgt – in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Folgt man dieser Argumentation, lassen sich auch oder insbesondere in England aufschlussreiche Entwicklungen feststellen.

Ein Überblick:

Die Gesamtzahl der auf eine stationäre Krankenhausbehandlung wartenden Personen ist von 881.132 im April 2004 auf 778.368 im April 2006 gesunken. Dennoch verharrt der Gesamtbestand weiterhin auf einem hohen Niveau. Allerdings konnte die Länge der Wartezeit erheblich verkürzt werden. Während im April 2004 noch über 80.000 Patienten über 26 Wochen auf eine Behandlung warten mussten, ist die Häufigkeit dieser Wartezeit im April 2006 auf nahezu null zurückgegangen (siehe Grafik vorherige Seite oben).
Die für England dokumentierten Wartelisten und -zeiten bei stationärer Behandlung stellen Durchschnittswerte für alle medizinischen Fachgebiete dar. Aufschlussreich sind aber auch die je nach Fachbereich festzustellenden Unterschiede (siehe Tabelle links). Während nämlich in vielen medizinischen Fachgebieten kaum Wartezeiten auftreten (Onkologie, Rehabilitation), warteten im ersten Quartal des Finanzjahres 2006/2007 zum Beispiel in der allgemeinen Chirurgie, Orthopädie oder Gynäkologie mit 128.281, 199.618 beziehungsweise 65.120 Patienten insgesamt fast 400.000 Menschen mit teilweise sehr unterschiedlichen Wartezeiten auf eine Behandlung. Die sowohl absolut als auch relativ niedrigen Wartezeiten im Fachbereich der Onkologie sind bemerkenswert. Ein Erfolg, der wohl darauf zurückzuführen ist, dass bei staatlichen Investitionen in den Nationalen Gesundheitsdienst in den vergangenen zehn Jahren besondere Prioritäten im Bereich der Krebs- und Tumorerkrankungen gesetzt worden sind. Das schien notwendig zu sein, weil Mitte der 90er Jahre in Großbritannien die Überlebensrate bei Krebserkrankungen weit unter der in Kontinentaleuropa lag. Eine traurige Realität, die damals auch mit den gerade in diesem medizinischen Bereich existierenden Wartelisten und -zeiten begründet worden ist.
Der Erfolg der staatlichen Bemühungen im Bereich der Krebs- und Tumorerkrankungen spiegelt sich nicht nur bei den Wartezeiten je Fachbereich,sondern auch in den nach Krankheitsbildern differenzierten Wartelisten wider. So sind nach Angaben des Department of Health im vierten Quartal des Finanzjahres 2005/2006 über 99,4 Prozent aller Patienten mit der (Verdachts-) Diagnose Krebs gemäß staatlicher Zielvorgabe innerhalb von 14 Tagen nach Überweisung des Hausarztes erstmalig von einem Spezialisten untersucht worden. Wartelisten sind nicht nur im stationären Bereich bekannt, auch bei ambulanter Facharztbehandlung sind sie erheblich. Infolge einer ärztlichen Überweisung des zuständigen Allgemeinmediziners warteten in England Ende April 2006 nahezu 1,2 Millionen Menschen auf eine ambulante fachärztliche Betreuung. Davon mussten mehr als 16 Prozent eine Wartezeit von acht bis 13 Wochen hinnehmen (siehe Grafik gegenüber unten). Sowohl ambulant als auch stationär ergibt sich damit ein übereinstimmendes Bild.
Auch wenn mit Milliardeninvestitionen vor allem in die Kapazitäten der Kliniken die Wartezeiten (insbesondere bei den Krebsund Tumorerkrankungen) in den letzten Jahren verkürzt worden sind, müssen von den Patienten erhebliche Wartezeiten hingenommen werden, um ambulant beziehungsweise stationär behandelt zu werden. Was das für die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen im Allgemeinen wie auch für die Rationierung der Leistungen im Speziellen bedeutet, wird in einer der nächsten Ausgaben von PKV Publik erörtert und dokumentiert.