PKV Publik Ausgabe 04/2007

AUS DER PKV

PKV-Ombudsmann: Konflikte kreativ lösen

Der Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, Arno Surminski, hat den Bericht für das Jahr 2006 vorgelegt und eine Bilanz seiner fünfjährigen Tätigkeit gezogen. Viele Streitthemen konnten dauerhaft geklärt werden.

Die unabhängige Schlichtungsstelle bietet seit Oktober 2001 eine Plattform, um gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen PKV-Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen zu vermeiden und Konflikte einvernehmlich zu lösen. Auch im Jahr 2006 ist dies wieder vielfach gelungen. Dabei sieht sich der Ombudsmann einem steten Anstieg von Beschwerden gegenüber.

Die Zahl der zulässigen Eingaben überschritt erstmalig die 3.000: Mit 3.095 Eingaben wurden rund 20 Prozent zulässige Beschwerden mehr registriert als im Vorjahr. Insgesamt hat sich die Zahl aller Eingaben – mitgerechnet diejenigen, die verspätet eingelegt wurden oder wegen eines bereits laufenden Verfahrens bei anderen Stellen unzulässig sind – seit dem ersten Berichtsjahr von knapp über 2.000 auf rund 3.500 erhöht. Der Ombudsmann führt diesen Anstieg zum einen auf seinen wachsenden Bekanntheitsgrad anlässlich zahlreicher Medienberichte über seine Tätigkeit zurück. Zum anderen beobachtet er den Trend zur Ausweitung des Gesundheitsmarktes, dem sich die Versicherer vermehrt ausgesetzt sehen. Die dauerhafte Einnahme von Arzneimitteln wird ebenso wie ständige psychotherapeutische oder physiotherapeutische Betreuung immer mehr als Teil der normalen Lebensführung angesehen. Der stark boomende Gesundheitsmarkt jenseits des medizinisch Notwendigen (Wellness, Kuren, alternative Medizin) führt zunehmend zu Abgrenzungsschwierigkeiten und erhöht das Konfliktpotenzial im Verhältnis von Versicherer zu Versicherungsnehmer.

Die Schlichtungsquote – also die Anzahl der Eingaben, die gütlich abgeschlossen werden konnten – ist im Berichtsjahr auf den niedrigsten Stand seit Beginn der Tätigkeit gesunken (35,6 Prozent). Dieser deutliche Rückgang ist in erster Linie darauf zurückzuführen, dass zahlreiche Sachverhalte im Laufe der Jahre zwischen den Unternehmen und dem Ombudsmann abgeklärt worden sind, so dass sich die Versicherer von vornherein im Sinne des Ombudsmanns verhalten. Aus diesem Grund wird auch mit einem weiteren Rückgang der Schlichtungserfolge zu rechnen sein. Die Erfolgsquote ist zudem vor dem Hintergrund zu sehen, dass der Ombudsmann lediglich unverbindliche Empfehlungen aussprechen kann. Zudem müssen große Beschwerdebereiche (zum Beispiel Beitragsanpassungen) von Natur aus erfolglos bleiben. Während in den Anfangsphasen die rechtliche Prüfung der Eingaben an erster Stelle stand, hat sich die Ombudsmanntätigkeit im letzten Jahr stärker darauf konzentriert, Streit zu schlichten und im sensiblen Bereich der Krankenversicherung das Verhältnis zwischen dem einzelnen Versicherten und seinem Versicherer zu beruhigen. Die rechtliche Vorprüfung geht in der Regel zu Gunsten des Versicherers aus.

Der Ombudsmann versucht aber gerade auch in jenen Fällen Lösungen zu finden, in denen ihm das formaljuristisch Richtige unbillig erscheint. Diese Sicht der Dinge wird von den Unternehmen mehr und mehr mitgetragen. Denn juristische Entscheidungen fallen als Entweder-Oder- Urteile häufig unbefriedigend aus. Der Ombudsmann versucht daher, in solchen Fällen mit kreativen Kompromissvorschlägen mittlere Wege einzuschlagen. Wenn auch das Problemfeld der medizinischen Notwendigkeit weiterhin an der Spitze der Beschwerdeliste steht (siehe Grafik unten), so bemerkt der Ombudsmann doch auch andere Sorgen der Versicherungsnehmer. So haben sich mehr und mehr Versicherte wegen der Problematik der Alterungsrückstellungen an die Schlichtungsstelle gewandt. Die im Zuge der Gesundheitsreform geführte öffentliche Debatte hat die Versicherten für dieses Thema offenbar sensibilisiert. Auch in anderen Bereichen, wie etwa bei der Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung, ist ein deutlicher Anstieg der Beschwerden zu beobachten. Insgesamt sieht der Ombudsmann auch für die Zukunft ein weiter wachsendes Schlichtungspotenzial.