PKV PUBLIK AUSGABE 3/2009

TITEL

Kasse machen im Labor

Wie Ärzte mit Labormedizin bei Privatpatienten verdienen

Auffälliges Missverhältnis bei den Aufwendungen für Labormedizin: Die Pro-Kopf-Ausgaben für Privatversicherte sind hier über viermal so hoch wie für Kassenpatienten. Diese Differenz ist nicht zu rechtfertigen und belegt, wie reformbedürftig die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) insbesondere im Bereich der Labormedizin ist.

Unterhalten sich zwei Hautärzte. Fragt der eine: „Warum bloß lassen Sie bei Ihren Privatpatienten jedes Mal den Cholesterinwert ermitteln, Herr Kollege?“ Darauf der andere: „Weil ich drei Medizin studierende Kinder habe.“ Diese Anekdote über die tatsächliche Ursache manch fragwürdiger Laboruntersuchung ist jetzt wissenschaftlich untermauert. In seinem aktuellen Diskussionspapier hat das Wissenschaftliche Institut der PKV (WIP) gezielt die ambulante Labormedizin aufgegriffen und dabei festgestellt: Die Pro-Kopf-Ausgaben für ambulante Laborleistung liegen für PKV-Versicherte mehr als viermal so hoch wie für GKV-Versicherte – mit weiter steigender Tendenz.

Ein zentraler Grund für dieses offenkundige Missverhältnis ist der sogenannte Mengeneffekt – ein der PKV leidvoll vertrautes Phänomen, das stets dann zu beobachten ist, wenn für Leistungserbringer ein ökonomischer Anreiz zur Mengenausweitung besteht. Bei Laboruntersuchungen darf man dies für den Fall unterstellen, dass der veranlassende Arzt die Untersuchung auch gleich selbst durchführt. Etwa 80 Prozent der Laborleistungen werden von den auftraggebenden Ärzten in eigener Praxis erbracht – ein Schelm, wer Böses dabei denkt.

Kein ökonomischer Anreiz besteht, wenn mit der Durchführung der Leistungen ein externes Labor beauftragt wird, an dem der verordnende Arzt weder direkt noch indirekt beteiligt ist. Doch selbst bei solchen reinen Labormedizinern haben die Umsätze mit Privatpatienten ein Niveau erreicht, das sich mit Kostenargumenten nicht rechtfertigen lässt: Rechnerisch entfällt auf jeden niedergelassenen Labormediziner ein Umsatz von jährlich rund 240.000 Euro aus Leistungen für PKV-Versicherte, die knapp 11 Prozent aller Versicherten ausmachen.

Die Untersuchung zu den Laborleistungen ist eine differenzierte Weiterführung einer früheren Studie des WIP zum Mehrumsatz. Als Mehrumsatz wird der überproportionale Finanzierungsbeitrag Privatversicherter im Gesundheitswesen bezeichnet. Der übliche Mehrumsatz aus dem Vergleich aller Leistungsausgaben für privat und gesetzlich Versicherte lag in den Jahren zwischen 2004 und 2006 bei einem Faktor von etwa 2,5. Das bedeutet, dass Arztleistungen für PKV-Versicherte über alle Honorarbereiche hinweg im Schnitt etwa 2,5-mal so teuer sind wie für GKV-Versicherte.

Auf den Umstand, dass Privatpatienten für viele Leistungen mehr bezahlen und damit das Gesundheitssystem in Deutschland stabilisieren, macht die PKV auch in ihrer jüngsten Informationskampagne aufmerksam. Diese steht unter dem Motto „Gut für alle“. Doch vielen Labormedizinern ist gut offenbar nicht gut genug: Während im Beobachtungszeitraum 12 Prozent aller Leistungen der PKV auf die Labormedizin entfielen, waren es bis zu 17,6 Prozent des Mehrumsatzes.

Akzeptiert man den normalen Mehrumsatz mit Faktor 2,5 auch für die Laborleistungen, käme man auf etwa 60 Euro jährliche Pro-Kopf-Ausgaben für PKV-Versicherte. Auch daraus errechneten sich im Beobachtungszeitraum noch immer Mehraufwendungen zwischen 330 und 430 Millionen Euro. Doch zur Erinnerung: Bei den Laborleistungen wurde nicht das 2,5-fache, sondern das 4,5-fache ausgegeben. So wurden im Jahresschnitt nicht 60 Euro, sondern 100 Euro und mehr in Rechnung gestellt. Und so beliefen sich die tatsächlichen Mehrausgaben der Privatpatienten für Labormedizin allein in der Zeit von 2004 bis 2006 auf bis zu 722 Millionen Euro jährlich.

Eine gewaltige Differenz, die die Kostenerstatter der Privatversicherten – Krankenversicherungsunternehmen und die Beihilfe der Beamten – gerne zugunsten der Versicherten und Steuerzahler eingespart hätten. Doch dafür besteht derzeit keinerlei Handhabe: Das Verfahren in der Labormedizin ist von der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gedeckt – was einmal mehr den dringenden Reformbedarf dieses Tarifwerks verdeutlicht.

Und noch eine weitere Erkenntnis der WIP-Untersuchung belegt den Novellierungsdruck: Die Höhe der Gebühren in der PKV für Laboruntersuchungen bemessen sich gemäß Abschnitt M der GOÄ nach dem 1,0-fachen bis 1,3-fachen des Gebührensatzes, wobei in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem 1,0-fachen und 1,15-fachen des Gebührensatzes (Regelhöchstsatz) angesetzt werden darf. In der Rechnungsstichprobe des WIP lagen die durchschnittlichen Steigerungsfaktoren dieses Abschnitts bei jeweils 1,15. Das bedeutet: Wie selbstverständlich wird hier der Regelhöchstsatz angewendet. Allein daraus erzielt die Labormedizin bis zu 120 Millionen Euro jährliche Zusatzeinnahmen.

Schon der Bundesgerichtshof (BGH) hat vor knapp anderthalb Jahren in seinem Urteil zur Abrechnung ärztlicher Leistungen nach dem Regelhöchstsatz klargestellt, „dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss“. Rechnungsauswertungen der PKV zeigen indes, dass nicht nur Labormediziner, sondern Ärzte generell kaum Gebrauch vom eingeräumten Ermessensspielraum machen. So darf laut GOÄ eine Gebühr in der Regel zwischen dem 1,0-fachen und dem 2,3-fachen Satz bemessen werden. Dieses Spektrum wird in der Praxis aber kaum noch ausgeschöpft: 2005 wurden über zwei Drittel der ärztlichen Rechnungen im stationären Bereich genau zum Regelhöchstsatz erstellt. Im ambulanten Bereich waren es sogar fast 87 Prozent.

So begrüßenswert also die im BGH-Urteil vorgenommene Klarstellung ist, so unbefriedigend wirkt der verbleibende Interpretationsspielraum. Damit hält eine Rechtsunsicherheit an, die nur durch eine Novellierung der GOÄ beseitigt werden kann. Dabei muss eine neue GOÄ zum einen das aktuelle und sich stetig weiterentwickelnde medizinische Leistungsgeschehen abbilden. Zum anderen muss sie sicherstellen, dass die Gebührenbemessung nach Service, medizinischer Qualität und Schwierigkeit im jeweils individuellen Fall erfolgt. Hier macht sich die PKV für eine Öffnungsklausel stark, die es Ärzten und Privatversicherung in fairer Partnerschaft erlaubt, von der Gebührenordnung abweichende Vereinbarungen zu treffen.

Die WIP-Untersuchung und die Debatte über eine Reform der Gebührenordnung fallen in eine Zeit, in der (standes-)politisch intensiv um die Vergütung ärztlicher Leistungen gerungen wird. Unter Bezug auf Zahlen von 2007 hat das Bundesgesundheitsministerium jüngst darauf hingewiesen, dass ein Arzt in den westlichen Bundesländern je nach Fachgebiet im Durchschnitt zwischen 67 und 84 Prozent seiner Einnahmen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung von Kassenpatienten erzielt. Den Rest – immerhin zwischen 16 und 33 Prozent – erhält er von Selbstzahlern. Und das bei einem Anteil der Privatversicherten an der Gesamtzahl der Versicherten in Deutschland von wie erwähnt nicht einmal 11 Prozent.

Die Einnahmen aus der Privatpraxis werden für ein funktionsfähiges Gesundheitssystem immer wichtiger, denn der Kostendruck in der GKV wird weiter deutlich zunehmen. Besserung ist trotz aller Reformen in der GKV nicht in Sicht. Eine starke PKV bleibt also auch in Zukunft ein wichtiger Garant für die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens in seiner Gesamtheit. Allerdings darf man Privatpatienten und die PKV auch nicht finanziell überfordern. Gebührenfindung auf Höchstniveau mag zwar die Ärzte erfreuen, sie schwächt aber die PKV und senkt langfristig die Zahl der Privatversicherten.

Die Bewertung der Laborleistungen in der GOÄ ist insgesamt ein krasses Beispiel für die Reformbedürftigkeit der GOÄ selbst. Die Überzahlung im Bereich der Laborleistungen ist selbst unter dem Konzept des Mehrumsatzes, das ja eine gewisse Verteuerung von Leistungen gegenüber GKV-Versicherten begründet, nicht zu rechtfertigen.

Erst recht unvertretbar ist es, wenn niedergelassene Ärzte einen erheblichen Teil ihres Mehrumsatzes bei Privatpatienten durch ausgiebiges Anordnen von Laborleistungen erzielen können. Dies widerspricht schon dem Grundsatz, dass die hohe Kunst der Medizin gerade in der Beschränkung der Diagnostik auf das Notwendige liegt. Das sollten eigentlich schon die Medizinstudenten lernen, die in die Fußstapfen ihres Anekdoten-Papas treten wollen.

WIP-Analyse: Ausgaben für Laborleistungen im ambulanten Sektor

Das WIP-Diskussionspapier vergleicht im ambulanten Bereich die Kosten für Laboruntersuchungen je Versicherten von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (inklusive Beihilfe). Diese sind durch technische Einzelleistungen charakterisiert und daher kann man, obwohl die einzelnen Leistungen in GKV und PKV nach unterschiedlichen Regelwerken abgerechnet werden, den Umfang der erbrachten Leistungen durchaus miteinander vergleichen. Die Bestimmung der Serumkonzentration eines bestimmten Parameters ist beispielsweise unabhängig vom Versicherungsstatus des Patienten.

Für die Studie wurden die Laborkosten der PKV aus einer Stichprobe von ambulanten ärztlichen Rechnungen ermittelt, die der PKV-Verband derzeit von seinen 21 größten Mitgliedsunternehmen nach einem repräsentativen Erhebungsverfahren übermittelt bekommt. Die GKV-Daten wurden der Webseite des Statistischen Bundesamtes zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes entnommen.

Im Vergleich fällt auf, dass die Laborleistungen pro Versicherten in der PKV mehr als viermal höher liegen als in der GKV. Bei unterstellt gleichen Laborkosten je Versicherten auf GKV-Niveau ergäbe sich allein für den Beobachtungszeitraum 2004 bis 2006 ein Einsparpotenzial für PKV und Beihilfe von bis zu 722 Millionen Euro jährlich.

Dieses bemerkenswerte Ergebnis gibt zusätzlich dadurch zu denken, dass die PKV-Kosten wegen nicht eingereichter Rechnungen (infolge von Tarifen mit Selbstbehalten oder Beitragsrückerstattung) tendenziell sogar zu niedrig angesetzt sind. Noch weiter verschöbe sich das Verhältnis von PKV zu GKV, wenn man den höheren Anteil an älteren Versicherten in der GKV und die damit verbundene Morbidität und entsprechend höhere Inanspruchnahme von Laborleistungen berücksichtigen würde: Während nämlich in der GKV 22 Prozent der Versicherten über 65 Jahre alt sind, sind es in der PKV nur 13 Prozent.

Aus der Studie leitet sich die Notwendigkeit einer Reform der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) ab, denn die Überzahlung im Bereich der Laborleistungen ist selbst bei Akzeptanz eines gewissen Mehrumsatzes nicht zu rechtfertigen.

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