PKV PUBLIK AUSGABE 3/2009

INTERVIEW

„Nicht auf dem Rücken der Versicherten“

Dr. Helmut Müller, Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, hat den Tätigkeitsbericht 2008 vorgelegt. Im Gespräch mit PKV Publik berichtet er über Schwerpunkte seiner Arbeit.

Die Zahl der Beschwerden von Privatversicherten ist im vergangen Jahr um zehn Prozent gestiegen. Woran liegt das?

Müller: Dafür sehe ich vor allem zwei Gründe: Zum einen steigt der Bekanntheitsgrad des PKV-Ombudsmannes noch immer an. Zum anderen führt der hohe Kostendruck im Gesundheitssystem zu steigenden Beschwerdezahlen. Die Versicherer kontrollieren verstärkt ihre Ausgaben und prüfen sehr viel genauer als früher, ob ein Leistungsanspruch vorliegt. Das führt zwangsläufig zu mehr Beschwerden durch die Versicherten. 

Auch bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht können sich PKV-Kunden beschweren. Dort ist die Zahl der Eingaben zwischen 2004 und 2007 von über 4.100 auf rund 1.900 zurückgegangen. Kommen die Beschwerdeführer verstärkt zum Ombudsmann?

Müller: Ich denke schon, dass es hier eine Verschiebung in Richtung Ombudsmann gegeben hat. Bis vor ein paar Jahren gab es ja nur die Versicherungsaufsicht, wenn ein Streit mit dem Versicherer außergerichtlich geklärt werden sollte. Mit dem Ombudsmann steht den Versicherten eine weitere Anlaufstelle offen. 

Die meisten Beschwerden gibt es im Bereich der medizinischen Notwendigkeit. Wie erklären Sie sich das?

Müller: Das verwundert nicht. Schließlich ist die medizinische Notwendigkeit die Grundvoraussetzung dafür, ob eine Leistungserstattung gerechtfertigt ist. Leider gibt es auf diese Kernfrage nicht immer eine eindeutige Antwort. Häufig gibt es selbst unter Ärzten Streit darüber, ob eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig ist. Wenn es in der Fachwelt keine einheitliche Meinung gibt, greifen wir vermittelnd ein. Das Ziel des Ombudsmannes ist es, dass diese Fragen möglichst nicht auf dem Rücken der Versicherten ausgetragen werden. 

Können Sie ein Beispiel für eine erfolgreiche Eingabe aus diesem Bereich geben? 

Müller: Eine Versicherte litt infolge eines Schlaganfalls unter Lähmungen, die eine Ergotherapie erforderlich machten. Nachdem der Versicherer zunächst dafür zahlte, stellte er schließlich seine Erstattungen mit der Begründung ein, mit weiteren Heilungserfolgen sei nicht zu rechnen. Wir haben dem Versicherer empfohlen, diese Entscheidung zu überdenken, da die Heilfähigkeit des Gehirns noch nicht vollständig erforscht und von vielen Aspekten abhängig ist. Vor dem Hintergrund der Schwere und Besonderheit der Erkrankung ist der Versicherer unserer Bitte nachgekommen und hat einen weiteren Kulanzbetrag gezahlt. 

Dennoch bleiben rund zwei Drittel der Beschwerden beim Ombudsmann erfolglos. 

Müller: Viele Eingaben haben von Anfang an kaum Aussicht auf Erfolg. Das betrifft vor allem Beschwerden wegen Prämienanpassungen. Hier bleibt uns oft nur, dem Kunden zu erklären, auf welchen Grundlagen eine Beitragserhöhung erfolgt, und der Hinweis, dass sie immer der Prüfung eines unabhängigen Aktuars unterliegt. 

Ein anderes Beispiel sind Beschwerden gegen die Beendigung des Versicherungsverhältnisses durch den Versicherer. Häufig geht aus den von uns angeforderten Unterlagen hervor, dass die Privatversicherten bei Vertragsabschluss die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Aspekte verschwiegen haben. In diesen Fällen machen die Versicherungsunternehmen von ihrem Recht Gebrauch, den Vertrag zu beenden. Ich versuche dann, eine Fortführung des Versicherungsschutzes – wenn auch unter schlechteren Bedingungen – zu erreichen.

Seit Jahresanfang müssen die PKV-Unternehmen den Basistarif anbieten. Gibt es dazu schon Anfragen? 

Müller: Wir haben einige Beschwerden bekommen, insbesondere zur Beitragshöhe im Basistarif. Insgesamt gibt es aber wesentlich weniger Anfragen als bei Einführung des modifizierten Standardtarifs im Jahr 2007. Außerdem nimmt die Zahl der Anrufer zu diesem Bereich seit Jahresbeginn schon wieder ab.

www.pkv-ombudsmann.de