Die Gesundheitsreform ist beschlossene Sache. Richtig zufrieden ist niemand. Die Politik diskutiert bereits über die Reform nach der Reform. Statt einer Gesundheitsreform mit einem nachhaltigen Finanzierungskonzept und einer Verbesserung der Leistungsstrukturen ebnet das Gesetz den Weg für ein deutlich zentralistischeres Gesundheitswesen. Es bietet vor allem keine Lösung der Einnahme-Problematik in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Kontroverse über das Grundmodell zur Finanzierung der GKV – Bürgerversicherung versus Kopfpauschale – wird deshalb weitergehen.

Der kritischste Punkt der Gesundheitsreform für die Krankenhäuser ist die Sanierungsabgabe von 380 Millionen Euro zugunsten der Krankenkassen. Zwar konnte eine Milderung der ursprünglich vorgesehenen Belastung der Krankenhäuser um 120 Millionen Euro erreicht werden. Die Folge ist jedoch – im Zusammenwirken mit den übrigen Zusatzbelastungen (Tarifentwicklung, Arbeitszeitrecht, Mehrwertsteuererhöhung, Energiekostenentwicklung) – absehbar: Die Krankenhäuser werden noch härter rationalisieren müssen. Die Sanierungsabgabe wurde im Sommer 2006 insbesondere mit den im ersten Quartal 2006 tatsächlich stark angestiegenen Krankenhauskosten begründet. Inzwischen ist aber klar, dass die Steigerung auf statistischen Verzerrungen beruhte und die GKV-Ausgaben für Krankenhausbehandlung über das ganze Jahr betrachtet um gerade einmal 2,7 Prozent gestiegen sind. Das liegt fast punktgenau auf dem Durchschnitt des Anstiegs aller Leistungsausgaben von 2,6 Prozent. Ein Prozentpunkt dieser Ausgabensteigerung ist zudem gesetzlich verursacht (unter anderem durch Änderungen beim Arbeitszeitrecht und in der Krankenpflegeausbildung). Die Begründung für die „Sonderabgabe“ der Krankenhäuser stellt sich damit im Nachhinein als falsch dar. In der Langzeitbetrachtung haben die Krankenhäuser ohnehin sehr begrenzte Zuwächse. In den letzten fünf Jahren lagen die Ausgabensteigerungen im stationären Sektor im Schnitt nur bei rund zwei Prozent und damit stets im Bereich der allgemeinen GKV-Ausgabenentwicklung. Die Wirtschaftlichkeit der deutschen Krankenhäuser zeigt sich auch im internationalen Vergleich. Dort liegen die deutschen Fallkosten regelmäßig im Mittelfeld. Es gibt also weder einen Grund noch Spielraum für den im Gesetz eingeforderten Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser. Gleichzeitig zeichnen sich durch die Gesundheitsreform deutliche Verstaatlichungstendenzen ab. Hieß es noch vor einigen Jahren bei Reformen im Gesundheitswesen „Vorfahrt für die Selbstverwaltung“, könnte die Überschrift jetzt „Vorfahrt für staatliche Regulierung“ lauten. Dies zeigt sich in besonderer Weise in der Neukonstruktion des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Auch wenn es letztlich gelungen ist,den G-BA in der Trägerschaft der Verbände zu halten, findet ein deutlicher Zentralisierungs- und Politisierungsschub in der bisherigen Arbeit der Selbstverwaltung statt. Unnötigerweise wurden die Zuständigkeiten des ohnehin schon sehr bürokratisch arbeitenden G-BA um Leistungsbereiche wie das ambulante Operieren und die Durchführung der externen Qualitätssicherung erweitert. Dies war bislang in der klassischen Vertragspartnerschaft sehr gut aufgehoben. Zudem wurden jene Bereiche, die zukünftig der staatlichen Ersatzvornahme unterliegen, ebenfalls ausgeweitet. Damit steigt der Staatseinfluss. Dies gilt zum Beispiel für die gesamte externe Qualitätssicherung im
Krankenhausbereich. Hauptkritikpunkt der DKG an dieser Stelle ist die Zuordnung aller Entscheidungen auf das Einkammersystem. Damit werden krankenhausmedizinische Fragestellungen, wie zum Beispiel Mindestmengenregelungen oder Entscheidungen über medizinische Innovationen, immer von allen – auch den sachlich nicht zuständigen – Beteiligten mitbeschlossen.Weder sollten Krankenhausvertreter in zahnärztlichen Fragen entscheiden können, noch sollten Zahnärzte oder Hausärzte in krankenhausmedizinischen Fragen mitentscheiden müssen. Dies führt zwangsläufig zu einer Politisierung in den Gremien mit völlig sachfremden thematischen Verknüpfungen, wie sie aus dem Vermittlungsverfahren von Bundestag und Bundesrat bekannt sind. Gleichzeitig führt die Einbeziehung der besonderen gesetzlichen Innovationsregelung für die Krankenhausmedizin in das gemeinsame Beschlussgremium zu einer unheilvollen Nivellierung der bislang innovationsfreundlichen Krankenhausregelung des § 137 c SGB V.Völlig unverständlich ist auch die Existenzgefährdung der von den Verbänden gemeinsam geschaffenen und finanzierten Durchführung der externen Qualitätssicherung über die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. Hier würden bei einer öffentlichen Ausschreibung mit Beauftragung eines ganz neuen Institutes Versichertengelder verschleudert. Ohne Einsehen ist es auch bei der Konzeption des Finanzierungsfonds und bei der Kassenorganisationsreform geblieben. Beides führt zu einer deutlichen Zentralisierung in der GKV und wird nicht ohne Auswirkung auf das Gesamtfeld der bisherigen Selbstverwaltungsaufgaben einschließlich der Weiterentwicklung des DRG-Systems (Fallpauschalen) bleiben. Eine wichtige Neuerung der Reform sind hingegen die erleichterten Bedingungen für die Zulassung von Krankenhäusern zu hochspezialisierten ambulanten Leistungen. Die Entscheidung darüber liegt in Zukunft bei den Landesregierungen und nicht mehr bei den einzelnen Krankenkassen. Damit werden zum Beispiel für Krebspatienten die Möglichkeiten zur ambulanten Weiterbehandlung in Krankenhäusern verbessert. Dies ist ein wichtiger Baustein beim Abbau von Barrieren zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die Krankenhäuser werden die neuen Möglichkeiten, die das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bietet, konsequent nutzen. Niedergelassene Ärzte können in Krankenhäusern direkt eingebunden werden. Krankenhausärzte werden ambulante Leistungen in Medizinischen Versorgungszentren erbringen. Die Krankenhäuser werden weitere Medizinische Versorgungszentren errichten und Konzepte für Integrationsverträge vorschlagen. Sie stehen bereit, ihre fachliche Kompetenz über den Weg der neuen § 116 b SGB VLeistungen in die Behandlung einzubringen. Positiv ist auch, dass in Zukunft über die § 116 b-Leistungen gesonderte Integrationsverträge mit den Krankenkassen geschlossen werden können.Dabei ist nicht erforderlich, dass ein Vertragsarzt als weiterer Integrationspartner beteiligt wird. Es bleibt zu hoffen, dass die Länder von ihrer Möglichkeit, die Kliniken zu den ambulanten spezialärztlichen Leistungen zu ermächtigen, auch offensiv Gebrauch machen. In keiner Weise gerechtfertigt ist hingegen,den Kliniken diese Neuregelung als finanziellen Gegenposten zum Sanierungsbeitrag aufzurechnen. Ebenfalls positiv zu bewerten sind die pflegesatzrechtlichen Änderungen. In Zukunft werden rückläufige Leistungen bei der Vereinbarung der Landesbasisfallwerte nicht mehr durch die Grundlohnrate gekappt. Auch die Neuregelung zu den Ausbildungsbudgets geht in die richtige Richtung. Der Beginn für die Konvergenz der Ausbildungsbudgets wurde auf das Jahr 2010 verschoben. Bis dahin werden die Budgets ausschließlich klinikindividuell verhandelt. Fest steht: Bei der Gesundheitsreform gibt es viel Schatten und wenig Licht. Wichtige Teile des Gesetzes wurden verschoben. Der neue Gemeinsame Bundesausschuss soll seine Arbeit Mitte 2008 aufnehmen. Der Gesundheitsfonds kommt erst im Jahr 2009, ebenso der PKV-Basistarif. Zeit, die für gesetzliche Nachbesserungen durchaus Luft lässt. Die DKG appelliert schon jetzt an die Große Koalition, Fehlentwicklungen konsequent durch Korrekturgesetze zu beheben. Unabhängig von der Reform wird der Strukturanpassungs- und Optimierungsprozess im stationären Sektor weitergehen. Dabei wird es für die Zukunft der Krankenhäuser von entscheidender Bedeutung sein, inwieweit die politisch gewollte Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen umgesetzt wird. Für die Krankenhäuser ist daher der ordnungspolitische Rahmen das zentrale Gesetzgebungsverfahren dieser Legislaturperiode. Die DKG hat sich frühzeitig auf diese Grundsatzdiskussion vorbereitet und noch Ende 2006 ein Konzept für den ordnungspolitischen Rahmen ab dem Jahr 2009 verabschiedet. Zentrale Punkte sind die Ausgestaltung der Fallpauschalen als Festpreise und deren Einbindung in flexible, krankenhausindividuell mit den GKV-Kostenträgern weiterhin gemeinsam zu vereinbarende Budgets.Die DKG positioniert sich damit gegen einen Preiswettbewerb. Der Kernbereich der lebenssichernden Medizin lässt sich nicht über den Preiswettbewerb steuern. Ein weiter verschärfter Wettbewerb unter Krankenhäusern wird in der Bevölkerung nur Akzeptanz finden, solange die Versorgungssicherheit – einschließlich Notfallversorgung – nicht in Gefahr ist. Der Gesetzgeber muss hier einen ordnungspolitischen Rahmen schaffen, der wettbewerbliche Freiheitsgrade für das „Unternehmen Krankenhaus“ mit dem Bedürfnis der Bürger nach einer lückenlosen und leistungsfähigen Versorgung vereint. Inwieweit die Krankenhäuser ihre interdisziplinäre Kompetenz in die Versorgung der Patienten einbringen können, wird sehr davon abhängen, wie mutig sich die Politik künftig an weitere (Gesundheits-)Reformen heranwagt.