PKV Publik Ausgabe 02/2008

AUS DER PKV

Soll die PKV auch „Mondpreise“ zahlen?

Wenn es nach dem Bund der Versicherten (BdV) geht: ja! Denn wie einer Pressemitteilung des BdV vom 1. Februar 2008 zu entnehmen ist, hat sich die Organisation, die nach ihrem Selbstverständnis die Interessen der Versicherten vertritt, in einem Brief an Bundesjustizministerin Zypries für eine Streichung des § 192 Abs. 2 des neuen Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) stark gemacht. Nach dieser Vorschrift ist der Versicherer zur Erstattung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nicht verpflichtet, wenn die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung stehen.

Laut BdV sei die Quintessenz der Regelung, dass Patienten vor einer Operation einen „Preisvergleich“ bei verschiedenen Krankenhäusern vornehmen müssten, um sicherzugehen, dass ihre privaten Krankenversicherungen die Kosten komplett übernähmen. Damit jedoch seien die Patienten überfordert. Die Vorsitzende des BdV, Lilo Blunck, wird in der Pressemitteilung mit den Worten zitiert: „Ein gefundenes Fressen für den Versicherer, einen Teil der Leistungen zu verweigern, wenn er sie für zu teuer hält. Das VVG bietet ihm dafür einen komfortablen Willkürparagrafen.“

Die Versicherungswirtschaft – so verlautbart der BdV des Weiteren – habe bereits in der Vergangenheit versucht, sich aus der Affäre zu ziehen, wenn es ans Bezahlen ginge. Dabei habe sie der Bundesgerichtshof schon einmal „erwischt“ (Az.: IV ZR 278/01) und zuletzt auf Initiative des BdV Ende 2007 gestoppt (Az.: IV ZR 130/06). Allerdings reiche das für die Zukunft nicht aus: § 192 müsse im Abs. 2 geändert werden. Es sei keinem Patienten zuzumuten, sich kurz vor einer Operation mit seinem Arzt auseinander zu setzen, ob der chirurgische Eingriff möglicherweise anderswo günstiger zu haben wäre. Für den Privatpatienten werde nahezu jede kostspielige Operation zur Zitterpartie. Denn erst im Nachhinein erfahre er, ob seine Gesellschaft sich stur stelle oder zahle. Im Zweifel könne ihn das bis in den finanziellen Ruin treiben. Der Gesetzgeber habe hier eine sozialpolitische Verpflichtung. Der Versicherte müsse gegen jede Form von Willkür geschützt werden.

Der neue § 192 Abs. 2 stellt lediglich die frühere Rechtslage wieder her

Die Initiative des BdV ist in keiner Weise nachvollziehbar – weder was den Zeitpunkt, noch die Zielsetzung, noch die Argumentation angeht. Letztlich hat der Gesetzgeber im Rahmen der aktuellen Reform des VVG nichts anderes getan, als eine Rechtslage wieder herzustellen, die vor einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 12. März 2003 (Az.: IV ZR 278/01; „Alphaklinik-Urteil“) allgemein anerkannt war.

Der 4. Senat des BGH hat in dem Urteil (auf das sich der BdV unter dem Stichwort „erwischt“ bezieht) seine bis dahin geltende Rechtsprechung aufgegeben, wonach die Leistungspflicht des Versicherers dann ihre Grenzen findet, wenn sich die Kosten als deutlich überhöht darstellen (Übermaßvergütung). Der 3. Senat stellte insbesondere darauf ab, dass sich die Regelung in den Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung (§ 5 Abs. 2 MB/KK 76), aus der sich das Recht des Versicherers ergibt, seine Leistungen zu kürzen, ausdrücklich nur auf den Fall der „Übermaßbehandlung“ bezieht. Dass diese Bestimmung auch auf den Fall der „Übermaßvergütung“ Anwendung finden soll, sei für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar.

Wie die Wiederherstellung der früheren Rechtslage durch § 192 Abs. 2 VVG zeigt, hat der Gesetzgeber erkannt, dass es im Interesse der Versichertengemeinschaften liegt, vor überzogenen Kosten geschützt zu werden, die Einzelne verursachen, indem sie sich Behandlungen zu weit überhöhten Preisen unterziehen. Der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung für die Bewertung von Leistung und Gegenleistung eines Maßstabs („auffälliges Missverhältnis“) bedient, der allgemeine Gültigkeit beansprucht: Entspricht er doch demjenigen des § 138 BGB, in dem die Nichtigkeit eines Rechtsgeschäfts geregelt ist, das gegen die guten Sitten verstößt (Wucher).

Die Vergütung ist weitgehend staatlich reglementiert

Warum der Bund der Versicherten zum jetzigen Zeitpunkt gegen eine Regelung polemisiert, die erst vor Kurzem und nach einem langwierigen Gesetzgebungsverfahren in Kraft getreten ist, ist ebenso unverständlich wie die Argumentation, mit der der Eindruck erweckt werden soll, dass der Versicherte der Willkür des Versicherers ausgesetzt sei. In der weit überwiegenden Zahl der Fälle operativer Eingriffe (ob stationär oder ambulant) ist die Vergütung gesetzlich reglementiert. Hält sich der Leistungserbringer an diese Vorgaben, kann ein „auffälliges Missverhältnis“ zwischen Leistung und Kosten nicht entstehen. Hält er sich nicht daran, hat er ohnehin keinen Vergütungsanspruch. Das allgemeine Krankenhausrecht (insbesondere das Krankenhausentgeltgesetz) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) tragen insofern dafür Sorge, dass die vom Bund der Versicherten dargestellte Problematik in aller Regel nicht entstehen kann.

Frei sind in der Vergütungsgestaltung nur reine Privatkliniken, wie zum Beispiel jenes Krankenhaus, um dessen extrem hohe Entgelte (Bandscheibenoperationen, zwei Tage stationärer Aufenthalt, 12.644 DM – ohne Arztkosten!) es in dem Urteil des BGH vom 12. März 2003 ging. Wenn der BdV glaubt, sich mit der Forderung nach Streichung des § 192 Abs. 2 VVG für die Interessen der Versicherten stark zu machen, so nimmt er letztlich nur die ökonomischen Interessen einiger weniger Privatkliniken wahr: Jener, die meinen, frei von staatlicher Preisregulierung zu sein und mithin jedwede unangemessen hohe Vergütung verlangen zu können.

Selbstverständlich sollen Versicherte der PKV auch in Zukunft die Möglichkeit haben, Privatkliniken in Anspruch zu nehmen. Diese dienen aber regelmäßig nicht der Notfallversorgung. Elektive Eingriffe jedoch erlauben es zeitlich durchaus, sich beim Versicherer zu erkundigen, ob die Preisgestaltung der Klinik mit der Regelung des § 192 Abs. 2 VVG in Einklang steht.

BGH-Urteil vom 12. Dezember 2007

In dem zweiten, vom BdV angesprochenen Urteil des BGH (Az.: IV ZR 130/06) ging es um Änderungen der Versicherungsbedingungen, die ein Versicherer aus Anlass des „Alphaklinik-Urteils“ für den Bestand vorgenommen hatte, um den Rechtszustand wie vor dieser Entscheidung aufrecht zu erhalten. Der BGH hat dies als unzulässig angesehen. Ein Leitsatz des Urteils lautet: „Wenn eine Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung von der Rechtsprechung in einer dem Verwender ungünstigen Weise ausgelegt wird, liegt allein deshalb keine Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens im Sinne von § 178g Abs. 3 VVG (alte Fassung) vor.“

Der 4. Senat hat also das Vorliegen der Voraussetzungen für eine bestandswirksame Bedingungsänderung verneint. Über diese Auffassung des BGH lässt sich trefflich streiten. An dieser Stelle reicht jedoch der Hinweis darauf, dass das Urteil für die Bewertung der vom BdV kritisierten gesetzgeberischen Maßnahme letztlich nicht relevant ist.

BdV sollte noch einmal nachdenken

Festzuhalten bleibt, dass § 192 Abs. 2 VVG eine Regelung ist, die – wie auch der Gesetzgeber erkannt hat – im Interesse der überwiegenden Mehrheit der PKV-Versicherten liegt. Hilft sie doch, die Leistungsausgaben der Versicherungen in Grenzen zu halten, deren Höhe bekanntlich unmittelbar mit der Höhe der Versicherungsbeiträge korrespondiert. Der BdV sollte noch einmal in sich gehen und sich die Frage stellen, ob er sich mit seinem Vorstoß nicht zum Handlanger von Leistungserbringern macht, bei denen nicht das Patienteninteresse, sondern ihr eigenes ökonomisches Interesse im Vordergrund steht.