PKV Publik Ausgabe 01/2008

PKV UND RECHT

Ausgründung von Privatkliniken: Tricks in der Grauzone

Die stationäre Versorgung in Deutschland erfolgt in circa 2.000 öffentlichen Krankenhäusern, die sich über Leistungsentgelte einerseits und Fördermittel andererseits finanzieren. Die Krankenhausbetreiber – öffentliche, freigemeinnützige und private Träger – sind im Gegenzug verpflichtet, die Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Dabei dürfen sie nicht zwischen den verschiedenen Kostenträgern, also zwischen Kassen- und Privatpatienten, unterscheiden. Für beide ist damit zum Beispiel eine Blinddarmoperation grundsätzlich gleich teuer. Preisunterschiede können sich nur dann ergeben, wenn zusätzliche Wahlleistungen vereinbart, erbracht und abgerechnet werden. So können die Krankenhäuser mit der verbesserten Unterbringung ihrer Patienten im Ein- oder Zweibettzimmer oder deren Behandlung durch den Chefarzt zusätzliche Einnahmen realisieren.

Dieser Rechtsrahmen ermöglicht es den Kliniken, bei entsprechendem Erfolg am Markt Gewinne zu erzielen. In den vergangenen Jahren hat das erheblich zur Steigerung des Wettbewerbs und damit der Qualität und der Effizienz in den Krankenhäusern beigetragen. Das liegt insbesondere auch im Interesse der Patienten, die zunehmend als Kunden gesehen und behandelt werden. An der Spitze dieser Entwicklung standen und stehen vielfach private und freigemeinnützige Krankenhausträger. Gerade die großen privaten Krankenhausketten waren und sind Vorreiter für die Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Patientenversorgung bei differenziertem Leistungsangebot. Hier zeigt sich, wie günstig sich eine privatwirtschaftliche Organisation und die Aussicht auf finanziellen Erfolg auswirken können.

Gewinnstreben mit Mogelpackung

Allerdings gilt hier: Wenn Gewinne möglich sind, werden sie auch mit aller Macht angestrebt – gegebenenfalls durch geschickte Angebotsgestaltung bis hin zur Mogelpackung. Zunutze machen sich die Häuser dabei, dass die Kontrollfunktion ihrer Kunden stark eingeschränkt ist: Im ohnehin wenig transparenten Bereich medizinisch notwendiger Leistungen interessieren sich die Patienten kaum für die sachliche Rechtfertigung ihrer Behandlungskosten, solange ihnen nur geholfen wird. Dieser Umstand führt in den Grauzonen eines sich fortlaufend verändernden und rechtlich durchnormierten Gesundheitswesens immer wieder zu fragwürdigen Gestaltungen sowie zu nicht akzeptablen Kostenbelastungen.

Ein gutes Beispiel für eine solche Fehlentwicklung in der Vergangenheit waren die Zuschläge für die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. Hierfür wurden den Patienten bei nur geringer oder sogar gänzlich ohne Mehrleistung horrende Zimmerzuschläge zusätzlich zu den allgemeinen Pflegesätzen abverlangt. In mehreren Musterprozessen und letztlich auf zwei Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (BGH) aus den Jahren 2000 und 2002 gestützt, gelang es dem Verband der privaten Krankenversicherung, diese Praxis zu stoppen. Anschließend wurde mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Rahmenvereinbarung über Leistungen und Entgelte getroffen, in deren Umsetzung die Krankenhäuser ihr Angebot deutlich verbesserten. Sie erzielen nun leistungsgerechte Entgelte auf gesicherter Rechtsgrundlage. Für die Patienten bedeutet dies eine spürbare Kostenreduktion bei gleichzeitiger Leistungsverbesserung.

Unzufrieden mit dem doppeltem Erlös

Aus den oben genannten Gründen ist die Behandlung von Privatpatienten schon innerhalb des öffentlichen Krankenhaussystems sehr attraktiv: Zur Fallpauschale kommen ja noch die Zimmerzuschläge sowie die Einnahmen aus der wahlärztlichen Behandlung. Die PKV gibt mit 2,7 Mrd. Euro für Wahlleistungen aktuell noch einmal die gleiche Summe aus wie für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Das bedeutet, dass die Krankenhäuser für jeden Privatpatienten im Schnitt den doppelten Erlös im Vergleich zum Regelleistungspatienten erzielen.

Doch das ist manchen Häusern offensichtlich nicht genug. Deshalb deklarieren sie kurzerhand bestehende Abteilungen oder Gebäude zur Privatklinik. Der Hintergrund: Solche Kliniken, die nur Privatpatienten behandeln, bieten Leistungen zu deutlich höheren Entgelten an. Dann kostet die erwähnte Blinddarmoperation für den Privatpatienten plötzlich wieder spürbar mehr. Diese Entwicklung wurde maßgeblich durch den Helios-Konzern vorangetrieben. Hier wird mit Basisfallwerten in Höhe von knapp 4.000 Euro anstelle der im öffentlichen Bereich üblichen Größenordnung von circa 2.600 Euro gerechnet. Insgesamt existieren an öffentlichen Krankenhäusern schon circa 50 derart ausgegründete Privatkliniken, in denen keine grundlegend anderen Behandlungen erfolgen als in der öffentlichen Abteilung nebenan. Die Rechnungen allerdings sehen nun deutlich anders aus.

„Zusatzaufwand“ Handelsregistereintrag

Die Anreize für die Krankenhäuser, eine weitergehende Unterscheidung zwischen gesetzlich und privat Versicherten zu erreichen, sind in der Tat immens. Hier wirkt sich das Alpha-Klinik-Urteil des BGH aus dem Jahr 2003 aus. Seinerzeit hatte der IV. Zivilsenat entschieden, dass eine Privatklinik grundsätzlich jeden Preis mit ihren Patienten vereinbaren und durchsetzen kann und dass die PKV hierfür eintrittspflichtig ist. Auch wenn die Diskussion über den rechtlichen Rahmen für die Höhe der Privatklinik-Pflegesätze noch anhält, hat diese Entscheidung den Trend zur Privatklinik-Ausgründung deutlich befördert.

Unterm Strich kann für die Behandlung eines Privatpatienten in einer ausgegründeten Privatklinik nicht mehr nur der doppelte, sondern mehr als der dreifache Erlös im Vergleich zu einer Behandlung im Plankrankenhaus realisiert werden. Dem Vernehmen nach erzielen manche Krankenhausträger mehr als die Hälfte ihrer Gewinne aus dem Betrieb von ausgegründeten Privatkliniken, die oft nur aus einem Handelsregistereintrag mit Konzession nach Gewerbeordnung bestehen.

Aushebelung des Patientenschutzes

Vor diesem Hintergrund kann die Leistungsverschiebung aus dem Plankrankenhaus in die Privatpatienten-GmbH nur als Umgehung der zwingenden Vorschriften des Krankenhausrechts betrachtet werden. Danach haben die Krankenhäuser die Versorgung der Bevölkerung – auch der Privatpatienten – mit Krankenhausleistungen zu sichern. Sie können nicht einerseits öffentliches Plankrankenhaus und auf der anderen Seite frei wirtschaftende Privatklinik sein. Dies belegt ein von Professor Otto Depenheuer, Direktor des Seminars für Staatsphilosophie und Rechtspolitik der Universität Köln, verfasstes Rechtsgutachten. Dass trotz juristischer Abspaltung einer Privatpatienten-GmbH in Wirklichkeit vielfach von einem einheitlichen Krankenhaus auszugehen ist, belegt auch ein dem PKV-Verband vorliegendes Schreiben eines hessischen Finanzamts, das die Befreiung eines Privatklinik-Konstrukts von der Umsatzsteuer bestätigt. Wörtlich heißt es darin: „Am Standort … befindet sich nur ein Krankenhaus im Sinne des … UStG. Dieses umfasst unabhängig von einer etwaigen ertragssteuerlichen Beurteilung sowohl den Bereich des sog. Plankrankenhauses als auch den räumlich und sachlich umfassend integrierten Bereich der Behandlung von Privatpatienten.“
Die Ausgründung von Privatkliniken und die auf Grundlage derartiger Konstruktionen geschlossenen vertraglichen Vereinbarungen mit einzelnen Patienten können demnach keine höheren Behandlungsentgelte begründen, als dies bei einer Behandlung durch das Haupthaus der Fall wäre.

Der im Bereich des allgemeinen Krankenhausrechts etablierte Patientenschutz kann nicht durch Umgehungskonstrukte ausgehöhlt werden. Hierfür wird sich der PKV-Verband in Zukunft verstärkt einsetzen – ganz im Sinne der privat Versicherten, die die überhöhten Privatklinikentgelte zwar zunächst erstattet bekommen mögen, sie über mit der Zeit erforderliche Beitragsanpassungen aber letztlich selbst finanzieren müssen.